感冒是臨床最多見的疾患之一，常見風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、暑濕等類型，也可遇見病機(jī)較復(fù)雜的表寒里熱、陽(yáng)虛、陰虛、氣虛、血虛感冒等類型。這些證型及治方已為大家所熟悉。筆者曾遇一陽(yáng)虛之體，感受風(fēng)熱，既傷其陽(yáng)氣，又損其陰津的復(fù)雜案例，采用桑菊銀翹合
附子細(xì)辛同劑治療，取得較好效果�，F(xiàn)將其病情和辨證、治療經(jīng)過作一介紹并分析如下。
[病案]
施某，女，42歲
初診：2003年12月4日
2周前出現(xiàn)咽痛，繼之鼻塞流涕，
咳嗽。幾天后又出現(xiàn)背心發(fā)冷、納呆。一周后右眼充血脹痛，在上海嘉定某醫(yī)院就診，見右
結(jié)膜充血（＋＋＋)，角膜（－)，瞳孔（－)，診斷為右眼結(jié)膜炎。給與病毒唑液、信利妥液滴眼，金霉素眼膏涂眼，
抗病毒口服液口服，用后無效故來就診�？滔拢貉拾W而咳，痰少，鼻塞，口干，后腦不利，背心發(fā)冷，納呆，大便日行而干，右眼充血脹痛。病程中無
發(fā)熱，病初無惡寒。平素在冬天較常人為怕冷，但無背心發(fā)冷現(xiàn)象。平素也不口干，大便日行而通暢。檢查：右眼結(jié)膜充血明顯，咽部充血，兩肺呼吸音正常。舌淡紅而胖，苔薄白，根部淡黃膩，脈細(xì)。
辨證：陽(yáng)虛為本，感受風(fēng)熱。
處方：
桑葉30g，
菊花30g，
銀花15g，
連翹15g，制附子9g，細(xì)辛2.4g，
蒲公英30g，
羌活9g，
板蘭根30g，
桔梗9g，生
甘草12g，
葶藶子（包)18g，
杏仁9g，
馬勃（包)4.5g，
天竺子9g，
天漿殼7只，炙
百部15g，5劑。
上方煎3次，每次煎15分鐘。前2煎內(nèi)服，第三煎再加蒲公英30g，用藥汁熏蒸頭目。
二診：12月9日
用藥1劑，背心發(fā)冷、后腦不利消失，自覺鼻子通暢。3劑，咽癢咳嗽、右眼充血明顯減輕。現(xiàn)唯稍感咽部不適，早上偶有咳嗽。處方以
止嗽散加味善后，2劑痊愈。
[分析]
本例感冒病程較長(zhǎng)，癥狀較多，特別是一些癥狀或表現(xiàn)為熱象，或表現(xiàn)為寒象，辨證頗有難度，治療更屬不易。歸納起來，有3大難點(diǎn)，試作分析如下。
難點(diǎn)一：背心發(fā)冷是風(fēng)寒還是陽(yáng)虛？
風(fēng)寒襲表和陽(yáng)氣虧虛均可導(dǎo)致背心發(fā)冷。但患者發(fā)病之初并無惡寒，亦無背心發(fā)冷，而是4、5天后出現(xiàn)的，不象是感受表邪，而象是邪氣傷正之后引起的。聯(lián)系患者平素在冬天較常人怕冷，舌淡紅而胖，故判斷是陽(yáng)虛所致。
難點(diǎn)二：背心發(fā)冷、舌淡紅而胖與口干、便結(jié)、右眼充血、舌苔薄白而根部見淡黃膩并見，當(dāng)辨為寒還是熱？
患者既有寒象又有熱象，而套用常見的感冒病機(jī)均不適用。經(jīng)再三詢問，得知其平素不口干，大便日行而通暢，在冬天較常人為怕冷，而判斷為陽(yáng)虛之體，感受風(fēng)熱。風(fēng)熱侵襲肺表故鼻塞、咽痛、咳嗽，風(fēng)熱上攻故右眼充血，風(fēng)熱漸有入里之勢(shì)，故口干、便結(jié)，舌苔薄白而根部見淡黃膩。因其素體陽(yáng)虛，故舌淡紅而胖，脈細(xì)，風(fēng)熱外邪損傷正氣則陽(yáng)氣不能溫分肉故背心發(fā)冷。
患者的這一病機(jī)似乎與以往常規(guī)的感冒病機(jī)不符合。人們印象中陽(yáng)虛者感風(fēng)寒，陰虛者感風(fēng)熱，怎么這里是陽(yáng)虛者感風(fēng)熱？這里牽涉到對(duì)發(fā)病的內(nèi)外因的正確理解。機(jī)體發(fā)病過程中，體質(zhì)與病邪之間，體質(zhì)發(fā)揮的是內(nèi)因的作用，病邪發(fā)揮的是外因的作用。陽(yáng)虛者易感風(fēng)寒，陰虛者易感風(fēng)熱，實(shí)際上說明的是不同的體質(zhì)對(duì)不同的病邪具有不同的易感性，而在發(fā)病過程中也具有不同的傾向性。但另一方面，病邪作為外因也發(fā)揮了一定作用，特別當(dāng)病邪較為強(qiáng)大時(shí)，也可起到主導(dǎo)作用。本案就是陽(yáng)虛之體，感受風(fēng)熱較盛，既重傷其陽(yáng)氣，又損其陰津。
難點(diǎn)三：雖明其理，但如何處方？
明曉本案病機(jī)，卻無成方可用，唯有借鑒古方制方之理而自擬之。本案的處方，就是根據(jù)
麻黃附子細(xì)辛湯等扶正解表方劑制方之理變化而來，取疏散風(fēng)熱與溫陽(yáng)祛寒兩法合于一劑。重用桑葉、菊花30g疏風(fēng)清熱明目，銀花、連翹、蒲公英助其解表清熱，葶藶子、杏仁利肺氣，桔梗、生甘草、板蘭根、馬勃清咽喉，天竺子、天漿殼、炙百部止咳嗽；另一方面，附子、細(xì)辛溫陽(yáng)散寒，而羌活為足太陽(yáng)引經(jīng)藥，導(dǎo)陽(yáng)氣通達(dá)后腦、背脊。諸藥合用，表里兼治而并行不悖。同時(shí)應(yīng)用外治之法，以方劑第3煎加蒲公英乘熱熏蒸，既使藥力從口鼻而直達(dá)上呼吸道，又使藥物直接作用于眼部，內(nèi)外同修故奏效頗捷。
又按：此案治愈后，筆者閱讀《李繼昌醫(yī)案》與《兒科名家徐小圃學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》，發(fā)現(xiàn)李氏治“秋燥”案、徐氏治“丹痧”案與本案有相似之處，再作討論如下。
李氏治秋燥多宗雷少逸之法，涼燥每用
桂枝湯加
荊芥、
蘇葉、杏仁、
前胡、
陳皮等辛苦之劑以苦溫平燥；溫燥則以杏仁、前胡、陳皮、桔梗、
玄參、
麥冬、牛蒡、
貝母等甘寒之品以滋陰潤(rùn)燥。但曾治一男性，32歲，秋感涼燥，無汗惡寒，咳嗽少痰，咽干痛，舌紅苔薄少津。認(rèn)為既有涼燥客表之證，并有化火劫津之象，若本涼燥治法則恐津傷更甚，依溫燥治法又懼寒為所遏，故宗涼燥治法，又佐以涼潤(rùn)之品，庶無津傷及涼遏之弊。方用：荊芥、杏仁、陳皮、
川貝母、玄參、
牛蒡子、
白前、桔梗、麥冬、
淡豆豉、
蔥白、
射干。本例秋燥之表現(xiàn)，也不合常規(guī)，但李老能靈活變通，巧妙地融溫涼方藥于一爐，一劑即愈。但筆者還有別解：患者舌質(zhì)紅，也可能是陰虛體質(zhì)卻感受涼燥。而處方也就可看作是疏風(fēng)散寒治標(biāo)而養(yǎng)陰潤(rùn)燥治本。當(dāng)然這只是紙上談兵而已，具體情況已不可考。但是無論如何，細(xì)心體察病情，發(fā)現(xiàn)異常信息，能夠不守常規(guī)，知常達(dá)變，或許就能走出一條新路。而所謂路，魯迅說過，世上本無路，只是走的人多了，便有了路。常法與變法也是相對(duì)的，本來是變法，但大家都在思考，都在用，也就成為常法了。不管是感冒還是其他疾病，都是一樣的。
至于徐氏治外感熱病，用附子與清熱藥同用之醫(yī)案甚多。唯有“丹痧”一案，明確指出“陽(yáng)虛之質(zhì)，感受時(shí)邪，治予兼顧”，使讀者明了其如此用藥之深意。可惜的是，或許診務(wù)過于繁忙，患者的脈證記述甚簡(jiǎn)——“丹痧密布，遍體肌紅，身熱汗微，喉關(guān)白腐，脈濡數(shù)，病已四日，白苔未化，不渴溺清”。藥用荊
芥穗、炒
防風(fēng)、牛蒡子、射干、馬勃、
蟬衣、桔梗、甘草、黃附片、活
磁石。最后也缺乏復(fù)診資料。但這一例，也還給我們以啟示。疫病之病邪是強(qiáng)大的外因，平人、陽(yáng)虛者、陰虛者都有可能感染病邪。熱病多傷人陰分，要顧護(hù)陰津，這是常理。但這三類人處置還不盡一致：平人速去其邪，即可能較易恢復(fù)；陰虛者更要重視養(yǎng)陰；陽(yáng)虛者不要忘記扶陽(yáng)。這是我的理解。
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