面對死亡，誰才是真相的詮釋者？尤其在醫(yī)療糾紛里，一方是情緒激動的家屬，一方是掌握專業(yè)話語權(quán)的醫(yī)院，而作為第三方的鑒定機構(gòu)，給出的結(jié)論不可能讓雙方都滿意。孕婦李麗云之死的案子同樣如此。距離悲劇發(fā)生已經(jīng)一年半，事情依舊沒有結(jié)論。
記者◎王鴻諒
悲痛的出口
烏云沉沉地壓過來，李旭光和李小娥面前的草坪，還有一半沒有割完。沒有割草機，草坪里瘋長的是深及膝蓋的各種雜草，還有蔓藤類植物。他們拿著日常生活中罕見的鐮刀，低頭、彎腰，一刀刀割出了一大片平地。按照老板的要求，今天必須完成除草，明天的新任務(wù)已經(jīng)安排好了。
他們夫妻倆寄居在北京大興區(qū)的北普陀影視城已經(jīng)一年多，影視城的一名湖南老板從媒體上看到了李麗云的事情，主動跟他們聯(lián)系，愿意提供幫助。雕梁畫棟的偌大園子里，總是有許多維護環(huán)境和整修的雜活，這些也成了夫妻倆的工作，加起來每個月收入1800多元。李旭光的工資要高些，他底下還管著兩名工人，可這“主管”只是名義上的，那兩人并不太聽他的指揮，但李旭光夫婦并不計較。
“最多自己辛苦一些，沒必要得罪別人。”李小娥停下鐮刀，抬起頭來，“說實話，有事情做的時候，心里反而要好過一點。最怕的就是每天干完活以后，兩個人回到宿舍里，心里想的就全是女兒的死，越想就越難過�！狈蚱迋z是在得知李麗云的死訊后，陸續(xù)奔赴北京的。從那時開始，除了女兒的死，他們心里再也裝不下其他事情。一年半過去，一切依舊。
“女兒生前沒能過上一天好日子。”這是李小娥最無法釋懷的事情。來北京前，她在柳州幫人賣衣服，第一次看到李麗云的尸體，就發(fā)現(xiàn)女兒身上的衣服“加起來不會超過100塊”。她也見到了肖志軍，在這個男人邏輯混亂的敘述里，得知女兒一直靠著她每次100元的陸續(xù)匯款艱難度日，挺著大肚子依舊過著饑一頓飽一頓的日子。把碎片一樣的信息湊起來，李小娥就越來越被愧疚感淹沒，為什么丈夫要動手打女兒，導(dǎo)致女兒離家出走；為什么女兒回家之后，自己沒能留住她；為什么自己沒有早一點把女兒找回去……
這種無法釋懷的悲痛，更加讓她和丈夫內(nèi)心堅定，他們必須要做的，就是“替女兒討個公道”。剛開始，他們只是不能接受醫(yī)院“不簽字不手術(shù)”的決定，肖志軍也是悲劇的元兇之一。而隨著律師的調(diào)查取證，在一些“專業(yè)人士”幫助下，對于病歷和尸檢結(jié)果的解讀，讓他們把全部憤怒都轉(zhuǎn)向了醫(yī)院。
除了李麗云，他們還有3個孩子，二女兒下半年開學(xué)就上“大四”。大兒子剛考完高考，小兒子馬上升高二。下學(xué)期的學(xué)費還有孩子們的前途，這些都是需要操心的事情，可是夫婦倆已經(jīng)分不出心思給其他孩子。他們來北京之后，一次也沒有回過湖南的家，甚至今年春天李旭光的母親去世，他們也沒能回去。大兒子今年的高考很不理想，查完分以后情緒更低沉，一個人坐火車來北京找父母，也借住在影視城里。頭兩天還和母親有些話說，第三天提出想看看姐姐的遺體，李小娥拒絕了，她不想兒子看到姐姐尸檢后的樣子。再后來，李小娥突然發(fā)現(xiàn)，兒子越來越沉默，問他什么，也不回答。兒子最近一次主動跟父親說話，是前幾天，希望父親能幫忙找個地方，讓他開始打工。
現(xiàn)在，這個簡陋的十幾平方米的宿舍里，最常見的情形就是李旭光夫婦對于李麗云死因情緒激動的論證，控訴醫(yī)院和醫(yī)生，甚至還希望在醫(yī)療糾紛的民事訴訟后，能夠重新開始刑事訴訟，追究醫(yī)生的刑事責(zé)任。而他們的兒子，則腰背挺直地坐在椅子上，眼睛直勾勾地盯著電視，一言不發(fā)。李小娥模模糊糊地意識到有些什么不對，兒子以前不是這樣的，活潑開朗，有說有笑。只是這擔(dān)心一閃而過，還來不及仔細(xì)琢磨，她的心緒又回到了李麗云的死亡里。
醫(yī)學(xué)的邏輯
李麗云的死亡是2007年11月21日，在輿論的風(fēng)口浪尖上，北京市衛(wèi)生局一周后專門發(fā)布了一份調(diào)查通報，結(jié)論是“患者最終死于重癥
肺炎，急性左心衰竭，
肺水腫，呼吸功能衰竭。由于患者就診時病情已經(jīng)非常危重，心肺功能極差，死亡是難以避免的”。而剖宮產(chǎn)手術(shù)“可能挽救胎兒生命”。
李旭光夫婦無法接受這份結(jié)論，他們選擇訴諸法律，告醫(yī)院和肖志軍，但后來他們撤回了對肖志軍的訴狀。李旭光夫婦手里有兩份司法鑒定。一份來自明正司法鑒定中心，鑒定內(nèi)容包括李麗云的死亡原因、胎兒是否足月以及李麗云體內(nèi)有無有毒有害物質(zhì)。這份2008年4月出具的鑒定結(jié)論包括：李麗云“妊娠晚期患雙側(cè)彌漫性支氣管炎合并小葉肺炎，繼發(fā)重度水腫、
急性呼吸窘迫綜合征，最終出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡”。而她腹中的胎兒“胎齡推斷為36周左右”，體內(nèi)“未檢測出毒鼠強毒物成分”。
另一份鑒定來自中天司法鑒定中心。鑒定內(nèi)容包括醫(yī)院的診療行為是否存在過錯，過錯與李麗云的死亡后果之間是否存在因果關(guān)系，以及過錯參與度。這份2009年5月底出具的鑒定與中天的鑒定相隔了一年，結(jié)論是“患者李麗云的死亡主要與其病情危重、病情進展快、綜合情況復(fù)雜有關(guān)”，醫(yī)院“對患者李麗云的診療過程中存在的不足與患者的死亡無明確因果關(guān)系”。
從科學(xué)的角度，兩份鑒定并不矛盾，因為它們的鑒定內(nèi)容完全不同。但在許多“熱心人”幫助下，李旭光夫婦半懂不懂地知道了一些醫(yī)學(xué)術(shù)語，他們也迅速做出了善惡判斷，“‘明正’是公正的，有良心的”，而“‘中天’不說人話，昧著良心”。李旭光夫婦現(xiàn)在完全傾向于相信肖志軍的說法，“我們是來看
咳嗽的，不是來生孩子的”，把李麗云的妊娠晚期和肺炎割裂開來。他們拒絕相信，在門診病歷記載中，李麗云自述已經(jīng)“呼吸困難一周”，而去小診所看病的時候，護士看到她的情況都不敢接診，由診所老板親自開車把她送去了京西分院。
胎齡36周，也就是孕周36周，通俗一點說，就是懷孕8個多月。一個懷孕8個多月的孕婦，在醫(yī)院的呼吸科看門診，當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人情況嚴(yán)重，懷疑是重癥肺炎的時候，迅速將她轉(zhuǎn)到產(chǎn)科，在一些人眼中，如今也成了“胡庸醫(yī)亂用虎狼藥”，成了為追求剖宮產(chǎn)的效益枉顧生死。一名不愿意透露姓名的婦產(chǎn)科醫(yī)生提醒本刊記者：“孕婦根本不同于普通病人，醫(yī)生要面對的不僅是孕婦本身，還有體內(nèi)的胎兒，當(dāng)母體都存在呼吸困難的時候，宮內(nèi)環(huán)境一定會變得更差，胎兒會存在很大危險�！痹谶@種情況下，給病人做剖宮產(chǎn)并不是為了生孩子，而是“終止妊娠，減輕母體的負(fù)擔(dān)”�！岸趹言幸呀�(jīng)8個多月的情況下，剖宮產(chǎn)不僅能減輕母體負(fù)擔(dān)，還能給胎兒最好的生存機會”。說得更專業(yè)一些，“當(dāng)肺炎發(fā)展為呼衰，再到心衰，控制感染都已經(jīng)不是最迫切的事情了，最迫切的是減少循環(huán)容量負(fù)荷，只有把胎兒拿下來，才能迅速地從肺循環(huán)中減去4000毫升至5000毫升的負(fù)荷容量，心衰才能解除，然后才有時間去治療呼衰，肺部感染”。
只是這些復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識門檻太高，而且任何一種治療手段都不是絕對完美的，不同人給出的解釋難免也有所差異。所以，通常狀況就是，悲痛的家屬往往傾向于選擇接受自己更想聽到的那一種。所以夫婦倆現(xiàn)在時常懊悔，“當(dāng)初要是讓‘明正’做完所有的鑒定就好了，結(jié)論肯定不會是‘中天’這樣沒良心”。
復(fù)雜的鑒定
公允地說，朝陽醫(yī)院京西分院最開始的應(yīng)對態(tài)度公開而合作。但等李旭光夫婦到達北京，事情成為輿論焦點之后，院方的態(tài)度就變得微妙起來。家屬方總是堅持需要媒體在場，而院方不同意，于是醫(yī)患雙方始終沒有一次單獨溝通的機會。等到李旭光夫婦在一周內(nèi)選定律師之后，雙方的立場已經(jīng)涇渭分明。2007年11月27日，李旭光夫婦去朝陽醫(yī)院醫(yī)務(wù)處調(diào)取病歷遭拒，院方的理由是按照法律規(guī)定，查閱病歷必須持有親屬關(guān)系證明。這讓他們異常憤怒，認(rèn)定是醫(yī)院刻意刁難，繼而開始各種猜測。大約一周過后，12月3日，親屬關(guān)系證明抵京，李旭光夫婦和律師才得以調(diào)取客觀病歷，并對主觀病歷進行封存。醫(yī)患雙方的矛盾就這樣不斷升級，這或許就是任何一起醫(yī)療糾紛的常態(tài)。
2008年1月底，朝陽區(qū)法院正式受理李旭光夫婦訴朝陽醫(yī)院人身損害賠償一案。法院指定了明正作為鑒定機構(gòu)。可那時候，李旭光夫婦和他們律師王良斌都疑慮重重，“不敢相信任何鑒定機構(gòu)”。律師給出的建議是“先做幾項鑒定，看看情況再說”。因此，他們最初給明正的委托中，并不包括最關(guān)鍵的因果關(guān)系鑒定。
等到明正的鑒定結(jié)果出來，律師覺得還不錯，就建議家屬趕緊補充做因果關(guān)系鑒定，這就需要補交4000元錢，可那時候李旭光夫婦“實在是拿不出錢來”。第一輪的鑒定他們已經(jīng)花了1.2萬元，錢都是找親戚朋友借的。連法官都催促他們趕緊補充鑒定，法院也曾出面協(xié)調(diào)，一再降低了鑒定費用�？衫钚窆夥驄D就是湊不出錢來，他們想通過媒體求助，但律師不贊成。事情就這樣拖著。
拖到2008年9月份，法院突然通知他們更換主審法官，案件也從簡單程序變成普通程序，由3名法官組成合議庭審理。而這時候醫(yī)院提出要由醫(yī)學(xué)會來做醫(yī)療事故的因果關(guān)系鑒定。按照相關(guān)法律規(guī)定，與司法鑒定相比，醫(yī)院的這個要求更有優(yōu)先權(quán)，因此法院同意了醫(yī)院的申請。但這讓不懂法律的李旭光夫婦非常憤怒，他們用了各種方式來抗議。醫(yī)學(xué)會顯然不想渾水，以北京市衛(wèi)生局已經(jīng)出具了調(diào)查通報為由，沒有參與鑒定。既然如此，只能繼續(xù)補充司法鑒定了。而中天司法鑒定中心，就是在這種情況下，成為法院再次指定的司法鑒定機構(gòu)。
只是，中天給出的鑒定結(jié)論，顯然不是李旭光夫婦能接受的。
法律的規(guī)則
2009年7月17日，案子在朝陽區(qū)法院開庭。李旭光夫婦的索賠額是121萬元。在北京市高院相關(guān)部門協(xié)助下，庭審過程在新華網(wǎng)同步直播，這顯然證明了法院對于此案社會影響的重視。李旭光夫婦的代理人，除了律師王良斌，臨時又多了兩名，打假醫(yī)生陳曉蘭和廣西律師黃遠雄，他們都是主動加入進來的。但王良斌顯然無法和黃遠雄的醫(yī)學(xué)觀點以及辯論方向達成共識，這也讓王良斌在開庭后很憤怒，“完全成了一種內(nèi)耗”。
事實上，在醫(yī)療糾紛的案件中，最核心的證據(jù)就是病歷和司法鑒定結(jié)論。醫(yī)學(xué)的門檻對于法官來說同樣存在，所以案件中，法官們能做的，只是對病歷進行形式上的審查，而不是醫(yī)學(xué)上的判斷。司法鑒定的送檢材料，也必須是在法官主持下，雙方達成共識的病歷和其他材料。對病歷的質(zhì)疑，是每個醫(yī)療糾紛中的常態(tài)，但這必須由患方自己來舉證。對于無法提供證據(jù)的質(zhì)疑，法官可以不予采信。李麗云的案子中，情況同樣如此。雖然李旭光夫婦收到匿名信，告訴他們病歷涂改過7處，但他們無法證實。不過鑒定材料中，的確引用了并不符合書寫規(guī)范的材料，比如涂改過的心電圖。
而在所有證據(jù)中，司法鑒定是優(yōu)于其他證據(jù)的一種證據(jù)。除非能證明這個鑒定存在嚴(yán)重瑕疵，諸如鑒定人員不具備資質(zhì)之類，否則經(jīng)過質(zhì)證的司法鑒定結(jié)論，將成為法官判斷的重要依據(jù)之一。不過，中天鑒定結(jié)論的“無明確因果關(guān)系”的措辭，實在太過微妙。關(guān)于目前醫(yī)療糾紛的司法鑒定，沒有統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，北京司法鑒定行業(yè)所采用的標(biāo)準(zhǔn)是中國政法大學(xué)法庭證據(jù)科學(xué)研究院的一個研究成果，該成果參照了日本著名法醫(yī)學(xué)專家渡邊富雄的分析模式，簡稱渡邊公式或者叫“六分法”。
渡邊公式依據(jù)疾病和醫(yī)療過失在損害后果中所起的作用，分為六等：一、全部責(zé)任：醫(yī)方的醫(yī)療過失行為直接造成了患者的損害后果，與疾病無關(guān)；二、大部分責(zé)任，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者的損害存在主要因果關(guān)系，但疾病也是造成患者損害后果之一；三、同等責(zé)任：醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者本身的疾病因素在患者的損害后果之間存在同等因素；四、少部分責(zé)任：患者本身疾病比較嚴(yán)重，但生命體征尚平穩(wěn)，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為誘發(fā)或加速了患者的損害后果；五、極少部分責(zé)任：患者本身疾病比較嚴(yán)重，且處于病危狀態(tài)，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為加速了患者的死亡；六、沒有責(zé)任：患者的損害后果完全是其疾病本身發(fā)展的結(jié)果。
具體到李麗云的案子，按照渡邊公式，首先要確定李麗云入院時是一個什么樣的病人，是一般病人、危重病人，還是極高危病人？司法鑒定所依據(jù)的是患者入院時的查體情況，至于李麗云，中天司法鑒定中心根據(jù)送檢材料得出結(jié)論，李麗云屬于“死亡率極高的危重病人”。那么焦點就集中于，對于這樣的重癥患者，醫(yī)院的診療行為是否存在過錯？剖宮產(chǎn)手術(shù)是否正確？顯然，中天的鑒定結(jié)論支持了醫(yī)院采取的診療行為，雖然認(rèn)定醫(yī)院的診療行為中存在血氣分析過晚，和氣管機械通氣相對較晚，但這些不足與李麗云的死亡之間，沒有因果關(guān)系。
“沒有明確因果關(guān)系”的措辭，其實也給李旭光夫婦同樣留有空間，因為這句話也可以理解成，雖然沒有直接因果關(guān)系，但存在間接因果關(guān)系。但對李旭光夫婦來說，他們已經(jīng)認(rèn)定了醫(yī)院是罪魁禍?zhǔn)�，其他的解釋在他們看來都是沒良心的狡辯。他們需要醫(yī)院認(rèn)錯。而律師王良斌在經(jīng)過了一年半的公益參與之后，如今也是欲言又止的不滿。他堅決不同意李旭光夫婦要打刑事官司的意見，在他看來，“這始終只是個醫(yī)療糾紛，我必須守住我的法律底線”。他給李旭光夫婦計算出來的賠償數(shù)字原本只有51萬元，新增的70萬元只是家屬的意見。王良斌自己并不認(rèn)同這個數(shù)字。而經(jīng)歷了在他看來“內(nèi)耗、混亂，像鬧劇一樣”的庭審之后，他一方面依舊同情李旭光夫婦的遭遇，另一方面，他突然生出了另一種感慨，“希望媒體不要成為家屬索賠的工具”。
來源：三聯(lián)生活周刊
