作者：葉世龍
痤瘡是青壯年人反復(fù)發(fā)作的毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病，以顏面、頸項、胸背部出現(xiàn)紫紅或米色丘疹，漸漸紅疹頂端變黑，可擠出黃色脂栓為特征。筆者在臨床實踐中通過反復(fù)觀察發(fā)現(xiàn)：面部痤瘡的分布部位，與特定臟腑的經(jīng)絡(luò)在面部循行部位存在著有機聯(lián)系，不同部位的痤瘡，基本反映了相關(guān)經(jīng)絡(luò)所系臟腑的病變，頸項、胸背部亦不例外；痤瘡的顏色、形態(tài)在一定程度上可反映其證候性質(zhì)。臨床根據(jù)其生長部位、顏色、形態(tài)進(jìn)行辨證，以清熱泄?jié)帷?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113040112_83915.shtml" target="_blank">祛瘀散結(jié)為大法，以自制土
茯苓湯（
土茯苓、
皂角刺、
苦參、刺蒺
藜、
赤芍、
牡丹皮、炮甲或制
乳沒、
大黃、
澤瀉、
山楂)為基本方，隨癥加減冶療，收效頗佳。
一、兩頰紅疹，或兼面垢者，手足陽明熱熾，治宜清瀉陽明。
痤瘡生于顴頰者居多，常常兩側(cè)對稱分布，丘疹如米粒樣，或疏或密，或融合成片，若疹色紅紫，或垢膩溢面者，患者十之八九有口渴，或口臭，
便秘，溲黃，舌脈一般變化不大。筆者凡遇此證，皆從陽明熱熾論治。陽明統(tǒng)手大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)。手陽明大腸經(jīng)繞肩背，其支者從缺盆上頸貫面頰。足陽明胃經(jīng)雖不循行于面頰，但其支脈環(huán)行面頰四周，與手陽明經(jīng)相交，且其直行者從缺盆出體表，過胸壁，沿乳中線下行，其經(jīng)氣
流注自然相互影響。陽明乃多氣多血之經(jīng)，其為病極易從陽化熱，出現(xiàn)熱盛證。痤瘡患者年值少壯，氣血充盈，血熱偏盛，熱yin于經(jīng)，則循經(jīng)上炎面頰、胸背之浮絡(luò)，郁遏玄腑而生痤；熱積于腑，則消爍津液，致口渴、口臭、便秘、溲赤；熱與脾濕相搏，循經(jīng)熏蒸于面，則垢膩漫溢。故治療宜清瀉陽明里熱，佐以涼血活血，
消腫散結(jié)。用藥在土茯苓湯的基礎(chǔ)上，加二花、
桑葉之屬。
需說明的是，痤瘡患者之因于熱者，并非風(fēng)熱外傷，即使辛熱灸煿、酒
酪肥甘，亦不過滋生熱濁的誘因而已，卻非致病之本，根本乃自身體質(zhì)雄健，陽氣偏旺，血熱充盈于面頰、胸背浮絡(luò)，郁遏玄腑所致。
或問：手足三陽經(jīng)均行于面頰，何以獨言陽明熱熾？誠然，從臟腑經(jīng)絡(luò)的相關(guān)性而言，手足太陽與少陽經(jīng)脈皆與面頰痤瘡有直接或間接聯(lián)系，尤其手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)皆有多條支脈交匯于頰部，且其病理變化亦與之在原理上相通。其初，筆者曾就生于頰部的痤瘡，包括以頰部密集、余處稀疏、疹色紅紫者，分別予清疏太陽與少陽郁熱的方藥，療效不佳，而予清瀉陽明里熱之劑，則效立見。基于療效是反證辨證論治正確與否的唯一依據(jù)的考慮，姑且以陽明熱熾統(tǒng)括其病機，至于組方遺藥，在清瀉陽明方藥中兼佐清疏太陽少陽郁熱之品，則自然有相得益彰之妙。
二、疹色紫暗，生于唇額者，厥陰肝經(jīng)郁熱，治宜疏肝泄熱。
丘疹紫暗，生于唇周或前額，或唇額俱生者，患者常有心煩易怒，
失眠多夢，口喝，或納谷不馨等癥；在女子尚有
痛經(jīng)，上唇青紫，月經(jīng)愆期，經(jīng)行夾瘀等象。前者系肝經(jīng)郁熱，經(jīng)氣升泄太過，心神被擾；后者乃氣機郁結(jié)，因郁致瘀使然。蓋足厥陰肝經(jīng)連目系，出于額，與督脈交匯于巔，其分支從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)。故唇額生痤而色紫者，當(dāng)責(zé)之肝經(jīng)郁熱。當(dāng)然，僅以肝經(jīng)郁熱釋其病機，理論上講,似欠完善。因為月經(jīng)失調(diào)、失眠多夢，與沖、任、督脈功能失常亦有相關(guān)；且在經(jīng)脈循行上，三者均起于胞宮，上行環(huán)口唇，沿面頰至眶下，女子唇頰生痤者，自然難脫其累；上唇又為子處，月經(jīng)失調(diào)者每見青色。故無論解剖生理還是病理皆與唇額痤瘡相縷屬。然就臨床實際而言，唇額生痤證如上述者，其病機關(guān)鍵總在肝經(jīng)郁熱，即便與沖、任、督脈功能失調(diào)有關(guān)，亦是因之引起，予清泄肝經(jīng)郁熱之劑，其證即平。從辨證論治應(yīng)抓主要矛盾及矛盾的主要方面的角度考慮，姑且舍卻沖、任、督脈而獨言肝經(jīng)郁熱，以提挈綱領(lǐng),亦未必偏頗。至若治療,則宜清泄肝經(jīng)郁熱,涼血活血散結(jié)。藥以土茯苓湯加疏肝寧神之品。肝郁癥狀明顯、內(nèi)熱不盛者，亦可以丹梔
逍遙散化裁治之。
三、垢疹滿面，甚則溢膿者，膩濁熱毒交蒸，治宜清泄?jié)釤帷?br >
部位局限的痤瘡辨治較易。然而，臨床有許多患者痤瘡并非局限于某一特定部位，往往滿面泛生，甚至侵入發(fā)中，蔓延頸項胸背，疹色紅紫，日久失治易形成膿栓，面垢，抹之粘手，瘙癢，口渴，便秘，溲赤，舌苔黃膩或白厚，脈弦或滑。這類病證雖然仍在上述一、二條范疇之內(nèi)，但由于病位廣泛，很難以某一臟腑經(jīng)絡(luò)之病理變化來統(tǒng)括其病機，為簡明起見，筆者采用病因辨證，將其歸結(jié)為膩濁與熱毒交蒸，治以清泄?jié)釤幔砸酝淋蜍邷S癥化裁。痤瘡患者多有濁熱郁遏的病理變化，筆者常取土茯苓、
皂角刺、苦參、刺
蒺藜、
皂莢、生山楂治之，有較好的清熱除濕、滌脂降濁作用，這些藥物合用功效相協(xié)。
便秘是濁熱內(nèi)蘊的主要原因，二者常常互為因果，彼此影響。通腑可去結(jié)，亦可使?jié)釤釓哪c道下出，猶上源積水，必藉疏瀹下流以泄之。故筆者一見這類患者，皆短期使用大黃，有實去實，無實瀉其濁熱。
至于痤瘡經(jīng)久失治，濁熱郁蒸，釀毒化膿者，可在土茯苓湯中加
蒲公英、地丁等清熱解毒、消
癰散結(jié)之品，其效亦佳。
四、疹色米白，或呈淡紫者，膩濁蘊積中焦，治宜滌痰降濁。
上述前三條皆為熱盛或濁熱俱盛之痤瘡證治，其顯著特征是疹色紅紫，甚則化膿，并見熱實或濁熱之象。但不是所有痤瘡患者一概如此，也有部分患者丘疹如針帽大小，色乳白，或面膚油膩，舌苔白厚，無口渴、便秘等熱實證候。此乃膩濁蘊積中焦，泛溢頭面使然。治療自然不宜前方，需另創(chuàng)新法，予燥濕化痰，滌脂降濁，可用二陳湯、平
胃散加減治之。筆者體會，疹色乳白的痤瘡較之紅紫者難治，治療時間亦相對較長，個別患者甚至罔效。揣度病因，可能與病毒感染有關(guān)，故治療需辨證與辨病相結(jié)合，酌選
板藍(lán)根、蛇舌草之屬，以增強免疫功能，抑殺病毒和病菌。
又有患者面疹色紅，但病機卻屬痰濕中阻、膩濁上泛者，仍應(yīng)以燥化痰濁為法治之，不得以疹紅屬熱而予清熱泄?jié)帷７駝t，苦寒滋其濕，膩濁益甚，病必不愈。
五、
紫斑疤痕，融合成片者，膩濁痰瘀凝結(jié)，治宜軟堅散結(jié)。
痤瘡經(jīng)久不愈，或局部膿性丘疹反復(fù)損害，易形成紫斑、淺凹疤痕、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)，甚至
瘢痕疙瘩。此乃膩濁壅遏顏面，郁久釀痰化熱，熱積肉腐化膿，損傷患處浮絡(luò)，以致氣滯血瘀、痰瘀凝結(jié)而成。其病往往積年累月，其治自難頃刻收效。輕淺之證，有望旬日至月余而愈；沉痼之疾，常需數(shù)月乃至半年之期。治療總以軟堅散結(jié)為主，制方圍繞膩濁痰瘀病機，仍可從土茯苓湯靈活化裁。
