[適應(yīng)證]
四肢主要?jiǎng)用}的血栓栓塞，除有些部位（如上肢腋動(dòng)脈)常有足夠的側(cè)支循環(huán)，經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)治療，能夠維持充足的血運(yùn)，可以不需進(jìn)行手術(shù)外；在其他部位一經(jīng)確診，不管病肢的側(cè)支循環(huán)是否充足，均應(yīng)考慮手術(shù)摘除，以防血栓向遠(yuǎn)端及近端延伸，使病肢發(fā)生不可逆的缺血性變化。尤其在下肢，非手術(shù)治療多不易見(jiàn)效，病肢即使不發(fā)生壞疽，也將造成長(zhǎng)期的慢性缺血性改變而致殘廢。
手術(shù)應(yīng)越早施行越好，最好在發(fā)病6～8小時(shí)內(nèi)；但并不受這一時(shí)間的限制，有的病例在發(fā)病數(shù)日后，手術(shù)仍能成功。凡是病肢尚未明顯壞疽，遠(yuǎn)端血管內(nèi)血液尚未凝因時(shí)，手術(shù)都有成功的可能。
腹主動(dòng)脈分叉處血栓摘除手術(shù)對(duì)病人的負(fù)擔(dān)雖然較重，但如果不給予積極治療，則將導(dǎo)致死亡，所以手術(shù)更屬必要。除病人已處于瀕死狀態(tài)者外，均應(yīng)盡量爭(zhēng)取手術(shù)的機(jī)會(huì)而不可輕易放棄。腹主動(dòng)脈分叉處血栓，可經(jīng)腹部或股部的途徑摘除。任何一種途徑都不一定能單獨(dú)取得滿(mǎn)意效果，而常需聯(lián)合使用，故應(yīng)同時(shí)作好兩種途徑的準(zhǔn)備。一般先采用經(jīng)腹部途徑；但對(duì)某些心臟病嚴(yán)重的病人，可先切開(kāi)股動(dòng)脈摘除血栓。如不能解除血栓阻塞時(shí)，再加作經(jīng)腹部途徑手術(shù)。下面以腹主動(dòng)脈分叉處血栓摘除術(shù)為例加以介紹。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.定位 從病肢的顏色、溫度、感覺(jué)、脈搏等（或必要時(shí)作動(dòng)脈造影)判定血栓阻塞的部位。
2.皮膚準(zhǔn)備 腹部和雙側(cè)下肢均應(yīng)準(zhǔn)備。
3.出血、凝血和凝血酶原時(shí)間的測(cè)定 以備術(shù)中和術(shù)后可能需要的抗凝治療。
4.抗凝劑 手術(shù)前可以開(kāi)始使用抗凝劑，通常靜脈注射肝素50～100mg，每6小時(shí)1次，保持凝血時(shí)間在15分鐘左右。在使用抗凝劑中，可以照樣進(jìn)行經(jīng)股動(dòng)脈途徑的手術(shù)，因股動(dòng)脈顯露容易，止血簡(jiǎn)單，不必過(guò)多顧慮術(shù)后出血問(wèn)題；但要盡量避免經(jīng)腹部途徑，如必須采用時(shí)，則應(yīng)在最后一次肝素注射4小時(shí)以后，或在使用等量的魚(yú)精蛋白以中和肝素后再開(kāi)始手術(shù)。
5.交感神經(jīng)節(jié)阻滯 一般阻滯兩側(cè)第2、3腰交感神經(jīng)節(jié)，每處注1%普魯卡因10ml以解除病肢血管的反射性痙攣，緩和缺血及減少疼痛。為了爭(zhēng)取時(shí)間及早施行血栓摘除術(shù)，可不強(qiáng)調(diào)在術(shù)前使用；但對(duì)于延期手術(shù)或術(shù)后的病例，交感神經(jīng)節(jié)阻滯很有作用。在使用抗凝劑期中，則應(yīng)慎重采用交感神經(jīng)節(jié)阻滯，以免引起深部組織血腫。
6.解痙藥物的應(yīng)用 解痙藥物（例如在血栓阻塞部位以上的動(dòng)脈內(nèi)注射罌粟鹼0.03g，或1%普魯卡因5～10ml，每日3～4次)，對(duì)于解除血管痙攣也有作用，但不很可靠。
7.病肢處理 保持病肢于通常室溫下，放在略低于心臟水平位，并用大量棉墊包裹，以免遭受外傷和壓迫，又可保暖。冷凍會(huì)引起血管收縮，加熱將增加局部的新陳代謝，反而促使組織壞死，均應(yīng)禁用。
8.心臟病治療 大量使用洋地黃或利尿劑，可以促使血栓的擴(kuò)大，須加注意。而血栓摘除本身，尤其在局麻下經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行的手術(shù)，卻可減輕心臟的負(fù)擔(dān)。因此，并有嚴(yán)重心臟病的病人在適當(dāng)處理心臟病的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取及早施行血栓摘除手術(shù)。
[麻醉]
經(jīng)腹部途徑用硬膜外麻醉或全麻，經(jīng)股部途徑常用局麻。
[手術(shù)步驟]
1.切口 在左、右股動(dòng)脈處各作一縱行切口，起自腹股溝韌帶，向下延伸約6～7cm長(zhǎng)。
2.控制動(dòng)脈 切開(kāi)雙側(cè)動(dòng)脈外面的軟組織，分離股動(dòng)脈，并在其遠(yuǎn)、近端和股深動(dòng)脈各繞一紗布帶。于一側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)緩慢注入20ml內(nèi)含10～20mg肝素的生理鹽水后，拉緊股深動(dòng)脈和股動(dòng)脈遠(yuǎn)端的紗布帶（或各夾上血管夾)以控制遠(yuǎn)端血流。
 |
| 圖1 主動(dòng)脈分叉處血栓摘除術(shù)（經(jīng)股部途徑) |
3.切開(kāi)股動(dòng)脈、摘除血栓 于上、下紗布帶之間縱行切開(kāi)股動(dòng)脈約1cm長(zhǎng)。選一比動(dòng)脈口徑稍小的塑料吸引管，將頂端剪成斜口，用玻璃管連接到吸引器，在近玻璃管處的吸引管上剪一側(cè)孔。從血管切口將吸引管插入股動(dòng)脈并向上推進(jìn)，從玻璃管內(nèi)觀(guān)察出血情況。當(dāng)吸引管尖端接觸到血栓，玻璃管內(nèi)可見(jiàn)的出血情況停止時(shí)，即可開(kāi)動(dòng)吸引器，并用拇指按住吸引管的側(cè)孔持續(xù)吸引，慢慢將吸引管連同其尖端吸住的血栓一并拔出[圖1]。往往需要重復(fù)插管吸引幾次。血栓摘除后，即夾住切口上方的股動(dòng)脈。
同法經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈清除血栓。血栓碎塊有時(shí)可能被推到已摘除干凈的那一側(cè)去，因此可能需要在對(duì)側(cè)再行吸引，直至從雙側(cè)動(dòng)脈均見(jiàn)到強(qiáng)有力而且搏動(dòng)的血流為止。然后，松開(kāi)遠(yuǎn)端的紗布帶或動(dòng)脈夾，檢查從股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈的血液回流是否通暢。沖掉血塊后，重新拉緊紗布帶。
4.縫合切口 動(dòng)脈切口各用4-0細(xì)絲線(xiàn)作連續(xù)縫合。檢查無(wú)漏血后，細(xì)致縫合股筋膜和皮下組織、避免死腔，以防抗凝治療中積存滲血。
