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萎縮性膽囊炎由于膽囊壁增厚,膽囊床正常間隙消失,膽囊粘連致密,膽囊三角顯示不清,如處理不當(dāng),很容易引起副損傷。因此LC在一定時(shí)期內(nèi)視為禁忌。但隨著LC的廣泛開(kāi)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高,萎縮性膽囊炎已逐漸成為L(zhǎng)C的適應(yīng)證。在一定的技術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展腹腔鏡下萎縮性膽囊炎切除術(shù)是可行的。
2.1 分離粘連
萎縮性膽囊炎一般都存在不同程度的粘連,大多為大網(wǎng)膜、十二指腸、橫結(jié)腸、胃等,分離粘連時(shí)應(yīng)以膽囊為中心,仔細(xì)辨認(rèn)間隙,貼近膽囊分離,分離方法以鉗夾、電凝撕脫為主,少量多次,避免大塊組織分離。急性期容易出血,可用吸引器邊推邊吸的方法分離,一方面可以保證視野清晰,另一方面可以避免副損傷。分離粘連所致的出血多不嚴(yán)重且可自行停止或用紗布?jí)浩戎寡猍5],當(dāng)粘連致密,無(wú)分離間隙時(shí),要警惕內(nèi)漏的發(fā)生。
2.2 分離膽囊三角
解剖膽囊三角時(shí),一定要盡量靠近膽囊壺腹部切開(kāi)漿膜。膽囊后三角相對(duì)比較安全,不易損傷。如膽囊前三角解剖不清,可先從膽囊后三角開(kāi)始,前后結(jié)合進(jìn)行分離,反復(fù)調(diào)整視野和位置,了解三角關(guān)系。對(duì)于三角區(qū)內(nèi)不明條索狀組織,要仔細(xì)辨認(rèn)清楚后再切斷,避免損傷右肝管。如膽囊管已呈明顯纖維化增厚或近于閉鎖,不過(guò)分強(qiáng)調(diào)太大的游離間隙,與膽囊管粘連的瘢痕組織無(wú)須完全剝離,強(qiáng)行分離同樣易致肝外膽管損傷。對(duì)于膽囊動(dòng)脈的處理不要“骨骼化”,結(jié)扎或夾閉緊靠膽囊,能與膽囊管一并處理的不要強(qiáng)行分離,以免出血[6]醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站m.gydjdsj.org.cn。
2.3 膽囊切除
對(duì)于萎縮性膽囊炎,一般膽囊三角均有不同程度的粘連,如膽囊三角冰凍狀粘連無(wú)法分離,勉強(qiáng)分離有可能造成肝門血管、膽管損傷,或膽囊萎縮成團(tuán)塊狀并深陷入肝臟時(shí),若完整切除膽囊有可能損傷位于膽囊床后方的肝中靜脈分支[7],應(yīng)選擇膽囊大部分切除術(shù),從膽囊腔內(nèi)尋找膽囊管開(kāi)口的位置,并用絲線鏡下8字縫扎膽囊管開(kāi)口處的黏膜組織,若無(wú)法準(zhǔn)確判斷膽囊管開(kāi)口位置,可用絲線貫穿縫扎膽囊壺腹部,縫合時(shí)須掌握進(jìn)針深度防止縫到膽總管。若縫合困難則可將明膠海綿填塞入膽囊管開(kāi)口,將生物蛋白膠1 ml噴涂于明膠海綿上以封閉膽囊管開(kāi)口,凝固后再加量將三角處完全封閉,以防止它流入膽總管。此法經(jīng)臨床應(yīng)用證明簡(jiǎn)單有效,術(shù)后無(wú)膽漏等并發(fā)癥發(fā)生[8]。膽囊大部分切除術(shù),若處理得當(dāng),可以獲得膽囊切除術(shù)相似的療效[9]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管變異畸形,膽囊動(dòng)脈異常出血以及萎縮性膽囊炎合并Mirizzi綜合征,腹腔鏡下處理非常困難,為了手術(shù)的安全,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切除。
2.4 膽囊頸部結(jié)石的處理
萎縮性膽囊炎大多有膽囊頸部結(jié)石嵌頓,可在腹腔鏡下先確定結(jié)石所在部位、大小,結(jié)石是否可移動(dòng)。如結(jié)石可推動(dòng),可先將結(jié)石推入膽囊內(nèi),然后分離膽囊周圍粘連,顯露膽囊頸部,辨認(rèn)膽總管。壺腹部結(jié)石嵌頓時(shí),壺腹部無(wú)法抓持,結(jié)石嵌頓的壺腹部阻擋電鉤或分離鉗進(jìn)入后三角進(jìn)行分離解剖,同時(shí),三角區(qū)結(jié)構(gòu)、膽囊床的層次不清,此時(shí)我們先切開(kāi)膽囊,取凈結(jié)石。而取出結(jié)石后,解剖結(jié)構(gòu)更易辨認(rèn),層次更清楚,處理更容易。
2.5 掌握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)
中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不代表手術(shù)失敗,它受病變的原因、技術(shù)、器械等綜合因素的影響[10]。萎縮性膽囊炎多因病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作所致,可引起周圍不同程度的粘連及解剖變異。我們認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征為:①膽囊周圍廣泛致密粘連,甚至有內(nèi)漏形成;②Calot三角粘連致密不可分離,呈冰凍三角;③膽囊管不能確切處理;④可疑膽囊惡變;⑤術(shù)中損傷等。本組3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,1例為肝總管損傷,2例為冰凍膽囊三角鏡下無(wú)法解剖分離,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹避免了損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。
