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醫(yī)學(xué)免費(fèi)論文:成功搶救4例大面積小腦梗死的臨床體會(huì)
【關(guān)鍵詞】 大面積小腦梗死;內(nèi)科治療;手術(shù)
近年來本院收治4例大面積小腦梗死患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 4例小腦梗死患者，男3例，女1例;年齡50～76歲，平均62歲。其中2例糖尿病患者，1例高血壓病患者。
1.2 臨床表現(xiàn) 4例均急性起病，就診時(shí)間為發(fā)病后2h～2天，其中1例為進(jìn)展性卒中，第3天癥狀達(dá)高峰。4例中頭痛3例，頭暈2例，惡心嘔吐4例，肢體無力3例，共濟(jì)失調(diào)4例，意識(shí)障礙2例，構(gòu)音障礙1例，病理征3例。
1.3 影像學(xué) 4例MRI檢查均示小腦大面積梗死，并出現(xiàn)不同程度第四腦室移位、腦室積水?dāng)U張，合并腦干梗死1例。
1.4 治療 入院后均因各種原因內(nèi)科保守治療，鼻導(dǎo)管吸氧，20%甘露醇注射液125ml靜脈滴注，每6～8h 1次;甘油果糖注射液250ml靜脈滴注，每日2次;呋塞米針20mg入墨菲氏管靜滴，12h 1次;交替使用脫水降顱壓，并適當(dāng)應(yīng)用10%人血白蛋白針輔助降顱壓。另根據(jù)內(nèi)科情況，處理心律失常，維持水電解質(zhì)平衡，生命體征支持治療及預(yù)防并發(fā)癥等。其中1例因持續(xù)低氧血癥并呼吸停止，行機(jī)械輔助呼吸，3周后成功脫機(jī)醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站m.gydjdsj.org.cn。
1.5 結(jié)果 4例經(jīng)治療15～20天后生命體征穩(wěn)定。其中2例生活可自理，上肢肌力4～5級(jí)，下肢肌力4級(jí);1例部分生活可自理，上肢肌力3級(jí)，下肢肌力2級(jí);1例呈閉鎖狀態(tài)。
2 討論
小腦梗死是嚴(yán)重威脅患者生命的缺血性腦血管疾病，常因其供血動(dòng)脈粥樣硬化引起狹窄或閉塞、心源性栓塞及動(dòng)脈源性栓塞等原因而引起[1]。大面積小腦梗死，尤其是繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫形成顱后窩占位后，組織水腫壓迫腦干。第四腦室如占位效應(yīng)進(jìn)一步加重，可引起中腦導(dǎo)水管或第四腦室正中孔受壓形成梗阻性腦積水，其發(fā)生率約為11%～25%[1];如占位效應(yīng)發(fā)展迅速，可形成小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝[2]。此種情況下，患者病情進(jìn)展迅速，平均3天可出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，除小腦癥狀外常有顱內(nèi)高壓及呼吸停止等腦干損傷等癥狀[3]。臨床上根據(jù)顱后窩壓力增高的病情演變過程，將小腦梗死分為3期：(1)早期(Ⅰ期)：僅顯示小腦損傷的癥狀和體征;(2)中期(Ⅱ期)：出現(xiàn)輕微意識(shí)障礙及腦干受壓的體征;(3)晚期(Ⅲ期)：發(fā)生昏迷，并出現(xiàn)姿式改變，心血管或呼吸功能異常。按此分期，本文中2例患者已達(dá)晚期，2例為中期。
目前，臨床上認(rèn)為外科干預(yù)是治療大面積小腦梗死的有效方法，而內(nèi)科保守治療往往難以奏效。有文獻(xiàn)報(bào)道，小腦大面積梗死內(nèi)科治療死亡率高達(dá)80%，而手術(shù)治療的總體恢復(fù)率為63%[4]。內(nèi)科保守治療之所以死亡率高，考慮為常規(guī)脫水治療并不足以克服顱后窩占位壓力上升的程度，短期內(nèi)患者病情依然進(jìn)展，且過度脫水將引起血液濃縮，粘稠度增高，有可能加重梗死;到達(dá)晚期時(shí)，腦干功能嚴(yán)重受損，不可避免地發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。而外科干預(yù)的目的不是針對(duì)腦梗死本身，而旨在解除因腦水腫而繼發(fā)的腦干受壓和腦室積水?dāng)U張。Hornig等[5]對(duì)36例小腦梗死患者臨床療效觀察，中期患者多在內(nèi)科保守治療的24h內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損傷，并進(jìn)入昏迷狀態(tài)，一旦進(jìn)入晚期則手術(shù)效果較差。筆者認(rèn)為在中期實(shí)施手術(shù)較為合適，并同時(shí)認(rèn)為進(jìn)入晚期，手術(shù)治療是惟一有效選擇。但通過對(duì)本文病例的治療，可看到早期強(qiáng)有力的脫水降顱壓及生命體征支持治療等內(nèi)科保守措施同樣取得了良好的治療效果。外科干預(yù)是否是治療大面積小腦梗死惟一有效的選擇值得思考。目前，對(duì)小腦梗死要做到早診斷、早手術(shù)存在一定的困難，而晚期手術(shù)效果不確定的情況下，或許內(nèi)科保守治療就存在其可行性。從理論上講，外科手術(shù)的目的在于減輕腦干和顱內(nèi)壓力，保證腦干功能，進(jìn)而維持基本生命活動(dòng)。而我們可以內(nèi)科人工維持生命基本活動(dòng)，這樣就爭取了保守治療發(fā)揮療效的時(shí)間，這一點(diǎn)和外科干預(yù)的目的是一樣的。Jauss等[3]對(duì)84例占位性小腦梗死的臨床過程和影像學(xué)分析后，也指出大面積小腦梗死外科干預(yù)治療并不優(yōu)于內(nèi)科治療。這些分析值得去關(guān)注和探討，但由于本文觀察病例有限，在治療方案及療效上尚需進(jìn)一步研究醫(yī).學(xué)全.在.線m.gydjdsj.org.cn。
【參考文獻(xiàn)】
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2 惠凱，趙慶偉，房慶華，等.大面積小腦梗死的CT，MRI與臨床診斷.中國醫(yī)刊，2002，37(11)：27-28.
3 Jauss M，Krieger D，Hornig C，et al.Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions：results of the German-Austrian Cerebellar infarction Study.J Neurol，1996，246：257-264.
4 劉正言，周良輔.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的現(xiàn)狀及進(jìn)展.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26：190-191.
5 Hornig CR，Rust DS，Busse O，et al.Space-occupying cerebellar infarction：clinical course and prognosis.Stroke，1994，25：372-374.
