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1.3 結(jié)果判定 腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)核旁可見CK、EMA點(diǎn)狀棕黃色顆粒樣陽性產(chǎn)物;腫瘤細(xì)胞膜上可見CD56彌漫陽性產(chǎn)物;腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)上可見Syn、CgA彌漫分布陽性產(chǎn)物。在染色均勻的腫瘤區(qū)隨機(jī)選擇>5個(gè)高倍視野，計(jì)數(shù)≥500個(gè)細(xì)胞。根據(jù)細(xì)胞著色深淺程度及著色細(xì)胞百分率評分：基本不著色為0分，著色淡為1分，著色較深為2分;著色細(xì)胞數(shù)占計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)的百分率：≤5%為0分，6%～25%為1分，26%～50%為2分，≥51%為3分。將每張切片著色深淺程度與著色細(xì)胞百分率得分相乘的積作為最后得分。0分為陰性(-)，1分為弱陽性(+)，2～3分為陽性()，4～6分為強(qiáng)陽性()。表1 6例SCNEC患者臨床治療及預(yù)后
2 結(jié) 果
2.1 肉眼觀察 5例SCNEC均為廣泛全子宮及盆腔各組淋巴結(jié)清掃標(biāo)本， 1例為宮頸殘端癌(2年前因子宮肌瘤行子宮次全切除)行宮頸切除及盆腔淋巴結(jié)清掃標(biāo)本。1例宮頸腫瘤呈菜花狀，腫瘤大小分別為5 cm×4 cm×3 cm，余5例均可查見宮頸大小不等的贅生物，質(zhì)硬，觸之易出血。
2.2 光鏡觀察 H-E染色下可見癌細(xì)胞小且較為一致，胞質(zhì)少，胞核相對大，深染，核仁少見，核分裂象多見，常伴有壞死，絕大多數(shù)細(xì)胞排列呈條索狀或小梁狀，部分瘤組織片狀壞死，個(gè)別病例癌細(xì)胞呈彌漫性改變。6例SCNEC中5例為純小細(xì)胞癌，1例伴低分化腺癌，3例清掃淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移癌。6 例宮頸肌層血管、淋巴管內(nèi)均有脈管內(nèi)癌栓形成(圖1)。
2.3 免疫組織化學(xué)檢查 瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)核旁可見廣譜CK陽性表達(dá)，但陽性細(xì)胞數(shù)及強(qiáng)度不一。6例腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)見CgA， Syn、彌漫分布的陽性表達(dá)()，其中5例NSE陽性表達(dá)()、6例腫瘤細(xì)胞中LCA 及Vimentin 均呈陰性表達(dá)(表2，圖2)。
3 討 論
1958年，Wentz 等最早報(bào)道了子宮頸小細(xì)胞癌[3]， 其發(fā)病率低， 惡性程度高，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，命名混亂，迄今尚無統(tǒng)一的治療方案。1997年，美國病理醫(yī)師協(xié)會和國家癌癥研究所對宮頸NEC分類 表2 6例SCNEC患者主要病理表現(xiàn)及免疫組織化學(xué)情況
如下[4-5]:典型類癌、非典型類癌、大細(xì)胞及小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其中小細(xì)胞癌所占比例最高，且預(yù)后更差。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌形態(tài)學(xué)相似于經(jīng)典的肺部燕麥細(xì)胞癌，并呈現(xiàn)下列特點(diǎn)：細(xì)胞成分一致;核染色深;核/質(zhì)比例高;腫瘤細(xì)胞排列呈不規(guī)則的團(tuán)狀，常常粘附性差;偶見菊形團(tuán)或不明顯的腺泡。在低分化NEC中常見而在鱗狀細(xì)胞癌中不常見的其他組織學(xué)表現(xiàn)包括血管浸潤、明顯缺乏并存的炎癥，這與鱗狀細(xì)胞癌形成明顯的對照[6]，而且快速生長、寬帶狀區(qū)域性壞死也是低分化NEC的特點(diǎn)醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站m.gydjdsj.org.cn。
NEC起源于人體內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，瘤細(xì)胞具有嗜銀性，能合成和分泌胺及多肽激素，發(fā)揮神經(jīng)遞質(zhì)、激素、旁分泌調(diào)節(jié)因子的作用，此類腫瘤能表達(dá)特有的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如NSE、CgA、Syn等，免疫組織化學(xué)檢測有助于診斷。NSE、CgA、Syn、CD56和Lea7是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的特異性標(biāo)志抗體，其中尤以NSE、CgA和Syn最有意義[7]。免疫組織化學(xué)和電鏡檢查有助于鑒別診斷，其診斷建立在組織病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用光鏡、免疫組織化學(xué)標(biāo)記和電鏡檢查以提高診斷的準(zhǔn)確性[8]。SCNEC免疫組織化學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有一種或一種以上上皮性組織標(biāo)記物陽性;(2)有一種或一種以上神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)標(biāo)記物陽性，具備以上2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可確診為SCNEC。本組6例均以免疫組織化學(xué)的標(biāo)記而予以臨床診斷，但由于術(shù)前缺乏NEC診斷的依據(jù)而未能意識到留取標(biāo)本進(jìn)行電鏡檢查，導(dǎo)致臨床上缺乏電鏡檢查資料。
SCNEC約占所有宮頸癌的2%～5%，平均發(fā)病年齡42～47歲[9];腫瘤常呈內(nèi)生性生長，惡性程度高，易浸潤宮頸深肌層，發(fā)生早期血行和淋巴道轉(zhuǎn)移。SCNEC患者的5年無病生存率僅為36%，明顯低于宮頸鱗癌(71%)，臨床Ⅱb期及以上的患者常在診斷后的3年內(nèi)死于此病[10]。Viswanathan等研究認(rèn)為，腫瘤大小和疾病分期與預(yù)后密切相關(guān)，其他影響預(yù)后因素有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、間質(zhì)深層浸潤、切緣狀態(tài)及單一的小細(xì)胞癌組織學(xué)類型等[11]。SCNEC復(fù)發(fā)早，約80%的患者在診斷后的1年內(nèi)復(fù)發(fā)[9]。腫瘤預(yù)后差，不論分化度如何，診斷時(shí)大約一半以上為Ⅱ期或更晚，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見于肝、肺和腦[12]。本組6例病理檢查均發(fā)現(xiàn)脈管內(nèi)癌栓形成，3例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后20月出現(xiàn)盆腔轉(zhuǎn)移伴深靜脈血栓形成，1例術(shù)后17月出現(xiàn)肝、肺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，證實(shí)SCNEC預(yù)后差、惡性程度高、易浸潤宮頸深肌層、發(fā)生早期血行和淋巴道轉(zhuǎn)移，進(jìn)而播散至其他器官的生物學(xué)行為。
近年來，伴隨小細(xì)胞肺癌化療研究的進(jìn)展及對SCNEC病理研究的深入，化療及綜合治療在SCNEC治療中逐步顯示出重要作用[13]。但SCNEC發(fā)病率低，病例數(shù)少，目前尚無統(tǒng)一治療方案。有學(xué)者認(rèn)為，早期病例進(jìn)行手術(shù)+術(shù)后放化療對控制局部或全身病灶以及延長生命有重要意義[14]。晚期不能手術(shù)的則予以放療和/或化療�；煼桨钢幸訴AC/PE(長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺/順鉑、依托泊苷)效果為佳[15]。近年研究發(fā)現(xiàn)，化療反應(yīng)率最高的是依托泊苷和鉑類，故更推薦BEP方案[16]。在采用紫杉醇、卡鉑聯(lián)合方案(TP方案)治療肺小細(xì)胞癌取得較好療效的基礎(chǔ)上，一些醫(yī)院也嘗試著將此方案用于SCNEC的治療。Hoskins等發(fā)現(xiàn)，與VP方案比較，TP方案對SCNEC的療效無提高， 但治療的毒副作用明顯降低[17]。因此臨床強(qiáng)調(diào)早期診斷，采取以手術(shù)治療為主的綜合治療方案及密切隨訪，有助于改善預(yù)后。
