結(jié)、直腸與肛管疾病

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院外科

王鳳安

第一節(jié)  解剖生理概要

肛管

盆腔冠狀面觀

肛管直腸肌肉

n   ⑴肛管內(nèi)括約肌

n   ⑵肛管外括約肌

n   ⑶聯(lián)合縱肌

n   ⑷肛提肌

n   ⑸肛管直腸環(huán)

肛管直腸周圍間隙

肛管直腸的血管、淋巴和神經(jīng)

n   動脈

n   靜脈

n   淋巴

n   神經(jīng)

肛管直腸檢查方法

n體位

– 側(cè)臥位

– 膝胸位

– 截石位

– 俯臥位

– 蹲位

n肛門視診

n直腸指診

n肛門鏡檢查

定義

n  肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性感染，并形成膿腫，稱為肛管直腸周圍膿腫

n  特點(diǎn)：自行破潰或切開引流形成肛瘺。

n  多數(shù)是由于肛腺感染形成。

n  肛旁膿腫

n  坐骨直腸窩膿腫

n  骨盆直腸窩膿腫

n  直腸后間隙膿腫

n  高位肌間膿腫

肛瘺

n  定義：主要侵犯肛管，很少涉及直腸，是于肛周皮膚相通的感染性管道。

n  特點(diǎn)：多數(shù)是由于肛管、直腸周圍膿腫感染所引起。

分類

n  1.括約肌間肛瘺

n  2.經(jīng)括約肌肛瘺

n  3.括約肌上肛瘺

n  4.括約肌外肛瘺

臨床表現(xiàn)和診斷

n   臨床表現(xiàn)：瘺外口流出膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。

n   診斷：檢查時肛周皮膚上可見到單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿液或膿血性分泌物排出。

n   造影：自瘺管內(nèi)注入30~40%碘油照相，可見瘺管分布，多用于高位及蹄鐵型肛瘺。

外口數(shù)目及與肛門位置關(guān)系

治療

n  肛瘺切開術(shù)

n  掛線療法

n  肛瘺切除術(shù)

n  肛瘺切除一期縫合術(shù)

n  肛瘺切除后植皮

n  蹄鐵型肛瘺的治療

n  掛線療法1

掛線療法2

n  肛瘺切除術(shù)1

肛瘺切除術(shù)2

肛裂

肛裂定義

n  肛裂是齒線以下肛管皮膚層小潰瘍，其方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，梭形，引起巨痛，愈合困難。

病  因

n  解剖因素

n  外傷

n 感染

臨床表現(xiàn)

n  肛裂病人典型的臨床表現(xiàn)

   1.疼痛

   2.便秘

   3.便血

疼痛

n  排便時引起周期性疼痛是主要癥狀。

便秘

n  疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成惡性循環(huán)。

便血

n  排便時，糞便表面或便紙上見少量新鮮血跡，大出血少見 。

診  斷

n  肛裂三聯(lián)征：

1.肛裂

2.哨兵痔

3.肛乳頭肥大

治  療

n  保持大便通暢

n  局部坐浴

n  肛管擴(kuò)張

n  手術(shù)治療

痔

n  定義：肛墊的病理性肥大和移位。

n  病因：肛墊下移學(xué)說

靜脈曲張學(xué)說

分類

n  內(nèi)痔

n  外痔

n  混合痔

內(nèi)痔分期

n  一期內(nèi)痔

n  二期內(nèi)痔

n  三期內(nèi)痔

n  四期內(nèi)痔

內(nèi)痔發(fā)展到三期以后，多形成混合痔。

痔

臨床表現(xiàn)

n  便血

n  痔塊脫出

n  疼痛

n  瘙癢

診斷和鑒別診斷

n  診斷并不困難，主要與下列疾病鑒別診斷：

1.直腸癌

2.直腸息肉

3.肛管直腸脫垂

直腸脫垂

治療原則

n   痔無癥狀不需治療，只需注意飲食，大便通暢，保持清潔，預(yù)防并發(fā)癥。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成及嵌頓才需治療。

n   內(nèi)痔的各種非手術(shù)療法的目的是促進(jìn)痔周圍組織纖維化，將脫垂嚴(yán)重的肛管直腸黏膜固定在直腸壁肌層，防止脫垂。

n   當(dāng)痔的保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時才考慮手術(shù)

治療方法

n   注射療法：

n   枯痔釘療法：

n   膠圈套扎法：

n   冷凍療法：

n   紅外線照射療法：

n   手術(shù)療法（適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混合痔)

1.外剝內(nèi)扎法

2.痔環(huán)形切除術(shù)

3.急性嵌頓性內(nèi)痔的手術(shù)療法

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

病因病理

   1、腸管有較大的活動度。

   2、腸系膜較長。

   3、系膜根部的固定跨度短。

180°梗阻

 360 °血運(yùn)受影響

臨床表現(xiàn)

腹痛和進(jìn)行性腹脹

  亞急性80%，多見老年男性。

  急性 青年人多見，起病急驟。

診斷

1、病史與臨床表現(xiàn)

2、腹平片

3、鋇劑灌腸

4、急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)

   常與其他嚴(yán)重急腹癥混淆

治療

1、應(yīng)按腸梗阻治療原則處理

2、在無絞窄性腸梗阻表現(xiàn)時，使用手法復(fù)位。

3、手術(shù)治療

   ⑴手術(shù)適應(yīng)癥

   ⑵手術(shù)原則

結(jié)、直腸息肉與息肉病

n   結(jié)、直腸息肉泛指腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變，包括：腺瘤性息肉、兒童型息肉、炎性息肉及息肉病。

㈠結(jié)、直腸息肉

1、新生物性息肉

①管狀腺瘤

②絨毛狀腺瘤

③管狀絨毛狀腺瘤

2、非腫瘤性息肉

①幼年性息肉

②炎性息肉

息肉病

㈡結(jié)、直腸息肉病

1、家族性腺瘤性息肉病

2、Peutz-Jeghers綜合征

3、腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤

臨床表現(xiàn)

n   便后出血是直腸息肉的主要癥狀，鮮血，量不多。血常染在糞便之外。直腸下端可脫出肛門之外。紅色櫻桃狀，可復(fù)位。

n   息肉并發(fā)潰瘍及感染，可有里急后重，便不盡等癥狀，黏液血便。息肉病可腹瀉、血便、消瘦、營養(yǎng)不良等。

n   息肉惡變則和腫瘤（癌)有相同臨床表現(xiàn)。

檢查方法與診斷

n  便常規(guī)＋潛血

n  腫瘤標(biāo)記物

n  直腸指診

n  肛門鏡檢查和直腸鏡檢查

n  影像學(xué)檢查

治療

n  電灼法

n  切除法

n  其他

病因與病理

 病因

n  膳食因素

n  結(jié)、直腸的慢性炎癥

n  遺傳因素

n  癌前病變

病理

n   大體分型：

  1.潰瘍型  2.腫塊型 3.浸潤型

n   組織學(xué)分型：

  1.腺癌 ①管狀腺癌②乳頭狀腺癌

  ③粘液腺癌④印戒細(xì)胞癌

  ⑤未分化癌

  2.腺鱗癌

組織學(xué)分級

n   Broders分級四級

Ⅰ級75%以上癌細(xì)胞分化良好，高分化

Ⅱ級25%～75%以上癌細(xì)胞分化良好，中分化

Ⅲ級＜25%以上癌細(xì)胞分化良好，低分化

Ⅳ級未分化癌

擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

n  直接浸潤

n  淋巴轉(zhuǎn)移

n  血行轉(zhuǎn)移

n  種植轉(zhuǎn)移

臨床分期

n   Dukes（1932)

     A期.腫瘤限于直腸壁內(nèi)，未超出漿膜

     B期.癌腫雖已超出漿膜層，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

     C期.癌腫雖已超出漿膜層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

     D期.腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

1、右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)

n  ⑴腹痛

n  ⑵貧血

n  ⑶腹部腫塊

2、左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)

n  ⑴便血

n  ⑵腹痛

n  ⑶腹部腫塊

3、直腸癌的臨床表現(xiàn)

   1.直腸刺激癥狀

2.腸壁狹窄梗阻癥狀

3.癌腫潰破感染癥狀

診斷

n   大便潛血檢查

n   直腸指診

n   內(nèi)鏡檢查（直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡)

n   影像學(xué)檢查

不明原因的便血、腹瀉及體重減輕應(yīng)行3“P”檢查

外科治療

根治性手術(shù)切除仍是直腸癌的主要治療方法，可根據(jù)病情，術(shù)前、術(shù)后輔以放療、化療以提高療效。

n   手術(shù)治療：

1.結(jié)、直腸的內(nèi)鏡治療

2.右半結(jié)腸癌的手術(shù)

3.橫結(jié)腸癌切除

  4.左半結(jié)腸癌切除

5.直腸癌切除

⑴局部切除

⑵腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles)

⑶直腸低位前切除（Dixon)

⑷經(jīng)腹直腸癌切除，近端造

   瘺遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann)

輔助治療

n  1、化療

n  2、放療

n  3、其他輔助治療