第二節(jié) 切開(kāi)、分離、止血、引流
目的要求
1、 掌握切口的選擇及切開(kāi)的注意事項(xiàng)。
2、 掌握鈍性分離和銳性分離各自的適用范圍。
3、 掌握手術(shù)中常見(jiàn)的幾種止血方法。
4、 掌握外科常用幾種外引流的使用方法及注意事項(xiàng)。
主要內(nèi)容
（一)切開(kāi)
1、切口選擇（如圖2-2-1)
應(yīng)根據(jù)病變部位和手術(shù)方式而設(shè)計(jì)切口。理想的切口應(yīng)符合下述要求：
⑴、接近病變部位，最好能直達(dá)手術(shù)區(qū)，使顯露充分，有利于手術(shù)，也便于必要時(shí)延長(zhǎng)切口。
⑵、損傷組織少，盡量避開(kāi)重要的神經(jīng)、血管，利于組織的愈合。
⑶、適應(yīng)局部解剖和生理特點(diǎn)，在關(guān)節(jié)部位選擇切口時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)后關(guān)節(jié)的功能。切口應(yīng)避免越過(guò)關(guān)節(jié)，以免術(shù)后瘢痕攣縮影響關(guān)節(jié)功能或局部疼痛。通常于這些部位常作“Z”形、“S”形或橫切口。
⑷、愈合牢固，愈合期內(nèi)不易裂開(kāi)，愈合后不易形成切口疝。
⑸、皮膚切口一般最好按皮紋的方向和切口部位運(yùn)動(dòng)的方向。
⑹、切口最好避開(kāi)負(fù)重部位，如手的掌面、足底和肩部，以防負(fù)重時(shí)引起瘢痕疼痛。
⑴腮腺手術(shù)切口⑵下頜角部手術(shù)切口 ⑶甲狀腺手術(shù)切口 ⑷胸部手術(shù)切口
⑸乳腺癌手術(shù)切口⑹腹部手術(shù)切口 ⑺手指手術(shù)切口 ⑻腕部手術(shù)切口
⑼膝內(nèi)側(cè)部切口 ⑽踝內(nèi)側(cè)部手術(shù)切口 ⑾膝部手術(shù)切口 ⑿肘部手術(shù)切口
圖2-2-1 不同部位手術(shù)切口的選擇
2、切開(kāi)時(shí)的注意事項(xiàng)
⑴ 切開(kāi)時(shí)要固定皮膚。小切口由術(shù)者用拇指、食指在切口兩側(cè)固定。較長(zhǎng)切口由術(shù)者和助手在切口兩側(cè)或上下固定皮膚。
⑵ 刀腹與皮膚垂直（但頭部毛發(fā)部位應(yīng)順毛根方向切入，防禿發(fā)的發(fā)生)，防止斜切，以免縫合時(shí)不易完全對(duì)合。用力均勻地一次性切開(kāi)皮膚及皮下組織，避免中途起刀再切，造成皮緣參差不齊和過(guò)多損傷組織（如圖2-2-2)。電刀切割時(shí)，不可在一點(diǎn)上燒灼過(guò)久，以免灼傷皮緣。
⑶ 對(duì)深部的筋膜、肌鞘切開(kāi)時(shí)，為防止
圖2-2-2手術(shù)刀的入刀、行走、出刀
損傷深層的血管、神經(jīng)，可先作一小切口，用血管鉗分離撐開(kāi)，然后再予剪開(kāi)。肌肉可沿其纖維方向用刀柄或手指分開(kāi)，少行不必要的切斷，以減少損傷。在顯露深部組織時(shí)，除適當(dāng)?shù)那锌谕猓�需借助大紗布?jí)|和牽開(kāi)器將病變周?chē)K器隔開(kāi)。
（二)分離
分離是顯露深部組織和切除病變等手術(shù)的重要操作步驟。手術(shù)中分離的范圍應(yīng)根據(jù)手術(shù)的需要進(jìn)行，按照正常的組織間隙分離，比較容易而且出血少，如對(duì)局部解剖熟悉，掌握血管、神經(jīng)及重要器官的部位，很少可能引起意外組織損害，但在有炎性粘連，瘢痕組織及巨大腫瘤時(shí)正常解剖學(xué)關(guān)系已改變，或正常組織已不清，分離比較困難，易于傷及鄰近重要器官，應(yīng)提高警惕，小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行。
分離方法有銳性分離和鈍性分離兩種，手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)病變和解剖層次，交替使用這兩種方法，才能取得良好的分離效果。
1、銳性分離：用手術(shù)刀或剪進(jìn)行切開(kāi)或剪開(kāi)，對(duì)組織損傷小，適用于比較致密的組織。為了避免損傷過(guò)多的、或其他的組織，必須在直視下進(jìn)行，而且需要準(zhǔn)確精細(xì)的動(dòng)作。在解剖過(guò)程中遇到血管必須用血管鉗夾住或結(jié)扎后在切斷。
2、鈍性分離：用刀柄、止血鉗、手指或其他鈍性的手術(shù)器械等進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)是迅速省時(shí)，適用于組織間隙或疏松組織間的分離。切忌粗暴，避免重要組織結(jié)構(gòu)的撕裂或損傷。
（三)止血
術(shù)中止血可保持術(shù)野清晰，便于操作，減少失血量，避免誤傷重要器官以及術(shù)后切口內(nèi)血腫的形成（血腫可妨礙切口愈合和導(dǎo)致感染)。手術(shù)中常用的止血方法如下：
1、填塞壓迫止血：用紗布?jí)浩瘸鲅�，使血管破口縮小、閉合，血小板、纖維蛋白和紅細(xì)胞迅速形成血栓而止血。對(duì)較廣泛的滲血國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)，利用溫?zé)猁}水紗布?jí)浩扔兄谥寡?/p>
2、結(jié)扎止血：是最常用，最為可靠的基本止血方法。分為單純結(jié)扎和縫合結(jié)扎兩種：
⑴ 單純結(jié)扎：用血管鉗尖端鉗夾活躍出血點(diǎn)，再用絲線(xiàn)結(jié)扎止血。
⑵ 縫合結(jié)扎：用于大血管和重要部位的止血，常在單純結(jié)扎的基礎(chǔ)上，再加縫合結(jié)扎。方法是在血管鉗與單純結(jié)扎線(xiàn)之間貫穿血管縫合一針，先結(jié)扎一側(cè)組織，再繞過(guò)另一側(cè)打結(jié)，撤去血管鉗后繼續(xù)拉緊再打結(jié)（如圖2-2-3)。
3、電凝止血：用高頻電流通過(guò)電刀使組織接觸電產(chǎn)熱，起凝固蛋白作用，用于不易結(jié)扎的小出血點(diǎn)，止血迅速，節(jié)省時(shí)間，缺點(diǎn)是止血效果不可靠。
圖2-2-1 貫穿縫合結(jié)扎法
4、局部藥物止血法 用可以吸收的止血藥物填塞或壓迫出血、滲血處，以達(dá)到止血目的。常用的有明膠海綿、淀粉海綿、羧甲基纖維素紗布及中草藥提取的止血粉等。骨髓腔出血，可用骨臘封閉出血處止血。
(四)引流
外科引流是將人體內(nèi)積聚的膿液、血液或其他液體導(dǎo)流于體外或臟器內(nèi)的技術(shù)，臨床應(yīng)用廣泛。其目的主要為預(yù)防、治療感染或分流減壓。引流可分為外引流和內(nèi)引流兩種類(lèi)型。內(nèi)引流是通過(guò)手術(shù)方法改道使液體流向另外的空腔臟器達(dá)到引流、減壓的目的，如膽管囊腫內(nèi)引流、腦室內(nèi)引流等。引流物形式多樣，用途各異，現(xiàn)僅介紹臨床常用幾種外引流：
1、橡皮引流條：常于淺表部位手術(shù)后切口使用，如甲狀腺切除術(shù)后、皮瓣移植術(shù)后以及分泌物較少的瘺管或指趾端膿腫的切開(kāi)引流等。一般術(shù)后1—2天拔除。
2、紗布引流條：常用的有干紗布引流條、鹽水紗布引流條、抗生素液紗布引流條、凡士林紗布引流條，其引流效果鹽水紗布引流作用最強(qiáng)，干紗布次之，凡士林紗布引流作用最差。一般術(shù)后1—2天拔除。
用途：（1)干紗布引流條，用于分泌物較多的感染性傷口。（2)鹽水紗布引流條，最常用于各種感染切開(kāi)的膿腔；若再加入適量抗生素，就成為抗生素液紗布引流條，用于各種嚴(yán)重的感染性傷口。（3)凡士林紗布引流條，多用于較新鮮、分泌物較少的肉芽創(chuàng)面。
3、煙卷式引流：以紗布卷外包薄乳膠橡皮制成，似煙卷，表面光滑。多用于腹腔引流。一般于術(shù)后4—7日拔除。
4．橡膠引流管：橡膠管分乳膠管和硅膠管，后者對(duì)組織刺激性小。根據(jù)不同部位和需要適當(dāng)選用不同引流管，并視具體情況決定拔除的時(shí)間。目前最常用的引流管有：（1)普通引流管，用乳腺、甲狀腺、胸腔、腹腔及盆腔手術(shù)后。（2)雙套管引流管，用于腹腔手術(shù)后。吸出管可使?jié)B出物流出，并可接負(fù)壓吸引裝置，滴入管可進(jìn)入氣體減少周?chē)M織對(duì)引流管的貼附、堵塞。并可滴入液休或抗生素液，以便沖洗膿腔或局部用藥。（3)T型管，多用于膽管和輸尿管手術(shù)引流。（4)蕈狀導(dǎo)管，常用于膀胱、腹腔引流，不易藥品數(shù)據(jù)脫位和移動(dòng)，不易被軟組織和膿塊堵塞。（5)水囊導(dǎo)尿管，由排尿管和水囊管組成，用于膀胱引流尿液。
引流用途廣泛，效果良好，但如運(yùn)用不當(dāng)，不但起不到應(yīng)有的作用，反而帶來(lái)感染的危害，因而應(yīng)注意：
1、保持通暢：所有引流必須以通暢為原則，否則失去引流的意義。如發(fā)現(xiàn)不通暢時(shí)，應(yīng)通過(guò)擠壓、旋轉(zhuǎn)、沖洗、吸引或調(diào)整引流物角度等，使其通暢。
2、引流徹底：對(duì)較深膿腔或腹腔，應(yīng)使引流徹底，防止?jié)B液積聚，或形成慢性竇道。
3、防止壓迫損傷：注意引流管的術(shù)后管理，適當(dāng)調(diào)整，防止引流管將周?chē)M織、器官壓迫損傷或?qū)е聣乃馈?/p>
4、位置適當(dāng)：引流管應(yīng)放在距引流區(qū)最近、最直的通路上，并注意不要扭曲，腹腔手術(shù)后一般不從原刀口引出，而另作切口引出體外。
5、膿腫引流時(shí)，應(yīng)注意引流物填塞松緊適度，換藥間隔時(shí)間適當(dāng)。
6、保持局部清潔，及時(shí)清除引流管周?chē)鷿B出物。根據(jù)引流物種類(lèi)及病情決定拔除時(shí)間。
實(shí)習(xí)方法
由帶習(xí)教師講解并分別演示切開(kāi)、分離、止血的動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)；同學(xué)們可在縫合板上進(jìn)行逐一練習(xí)。
思考題
1、 理想切口的要求及切開(kāi)時(shí)的動(dòng)作要領(lǐng)有那些？
2、 分離的種類(lèi)及各自的使用范圍？
3、 外科手術(shù)中常用的止血方法有哪些？
4、 引流物的選擇及各自的拔除時(shí)間？
（尹康 何延政)
