外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:胃腸外科小腸切除吻合術(shù)

小腸切除吻合術(shù)

　　小腸切除吻合術(shù)在臨床上應(yīng)用極廣。腸段切除的多少，雖操作上無多大區(qū)別，但其預(yù)后廻異，故在手術(shù)時必須正確判斷在何部切除，切除多少為宜；特別是大段腸切除，必須慎重處理。其次，應(yīng)根據(jù)不同情況，選用適宜的吻合方式，以取得較好的效果。

　　[適應(yīng)證]

　　1.各種原因引起的小腸腸管壞死，如絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸系膜外傷等。

　　2.小腸嚴(yán)重廣泛的損傷，修補(bǔ)困難者。

　　3.腸道炎性潰瘍產(chǎn)生穿孔，局部組織炎性水腫而脆弱，不能修補(bǔ)或修補(bǔ)不可靠者。

　　4.腸管先天性畸形（如狹窄、閉鎖)；或因腸結(jié)核、節(jié)段性小腸炎所致局部腸管狹窄者；或一段腸袢內(nèi)有多發(fā)性憩室存在者。

　　5.小腸腫瘤。

　　6.部分小腸廣泛粘連成團(tuán)，導(dǎo)致梗阻，不能分離，或雖經(jīng)分離，但腸壁漿肌層損傷較重，腸壁菲薄，生活力不可靠者。

　　7.復(fù)雜性腸瘺。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　需行小腸切除吻合術(shù)的病人，常伴有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良、貧血、或中毒性休克，必須針對具體情況進(jìn)行必要的準(zhǔn)備。

　　1.靜脈點滴生理鹽水、林格液、5%～10%葡萄糖水等，糾正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。

　　2.有貧血、營養(yǎng)不良、休克者，應(yīng)適當(dāng)輸血或血漿加以糾正。

　　3.全身感染征象較重者，給予抗生素，一般常青霉素、鏈霉素、氯霉素、慶大霉素、先鋒霉素及滅滴靈肌注或靜脈點滴。此外，擇期手術(shù)者術(shù)前1～3日口服新霉素、鏈霉素或滅滴靈等，可減少腸道內(nèi)的細(xì)菌。

　　4.久病營養(yǎng)不良者，應(yīng)給多種維生素。

　　5.術(shù)前胃腸減壓，此點對有腸道梗阻病人尤為重要。

　　6.術(shù)前灌腸。手術(shù)涉及結(jié)腸者，應(yīng)作清潔灌腸。

　　[麻醉]

　　成人可選用硬膜外麻醉，小兒可采用氯胺酮麻醉、硫噴妥鈉肌肉注射基礎(chǔ)麻醉加骶管麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　仰臥位，雙下肢稍分開。

　　2.切口　常采用右側(cè)正中旁切口，長約8～10cm，1/3位于臍上，2/3位于臍下，將腹直肌向外側(cè)拉開。若術(shù)前確定病變位于左側(cè)，則作左側(cè)正中旁切口。

　　3.探查　根據(jù)病情需要進(jìn)行腹內(nèi)臟器的探查，進(jìn)一步明確診斷，并確定腸管需要切除的范圍，小心將其提出切口外。一般在離病變部位的近、遠(yuǎn)兩端各3～5cm處切斷。如為腸梗阻引起的腸壞死，近端切除范圍應(yīng)略多些。如為惡性腫瘤，應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除，切斷部的腸管必須正常。

　　4.保護(hù)切口及腹腔　將病變腸管提至切口外，在腸管與腹壁間用溫鹽水大紗布墊隔開；紗布墊之下再墊兩塊干消毒紗布，使與切口全部隔開，這樣，可以減少小腸的損傷，并可防止腸內(nèi)容物污染腹腔。

　　5.處理腸系膜血管　在供應(yīng)切除段的腸系膜主要血管兩側(cè)各分開一個間隙，充分顯露血管。用兩把彎止血鉗鉗夾（兩鉗間距0.5～0.6cm)，在鉗間剪斷此血管，剪斷時靠近遠(yuǎn)側(cè)端，用1-0號絲線先結(jié)扎遠(yuǎn)心端，再結(jié)扎近心端。在進(jìn)行第1次結(jié)扎后，不要松掉近心端止血鉗，另在結(jié)扎線的遠(yuǎn)側(cè)，用0號絲線加作褥式或8形縫扎。然后，扇形切斷腸系膜[圖1⑴]。在不易分辨血管時，如脂肪多的病人，可在燈光下透照血管走向后鉗夾、切斷。

　　6.切除腸管　在切斷腸管之前，必須先將兩端緊貼保留段腸管的腸系膜各自分離0.5cm。再檢查一下保留腸管的血運。用直止血鉗夾住擬切除段的腸管兩端，尖端朝向系膜，與腸管縱軸傾斜約30°角（向保留側(cè)傾斜)，增大吻合口，并保證吻合口血運。再用腸鉗在距切緣3～5cm處夾住腸管，不應(yīng)夾得太緊，以剛好能阻滯腸內(nèi)容物外流為宜。緊貼兩端的直止血鉗切除腸管，被切除的腸管用消毒巾包裹或盛于盆內(nèi)后拿開。吸除斷端內(nèi)容物，并用“小魚”紗布擦拭清潔后，再用2%紅汞液或1∶1000新潔爾滅液擦拭消毒斷端腸粘膜。

　　7.吻合腸管　吻合方式有端端吻合、側(cè)側(cè)吻合、和端側(cè)吻合數(shù)種，一般情況下多應(yīng)采用端端吻合。

　　⑴端端吻合：將兩把腸鉗靠攏，檢查備吻合的腸管有否扭轉(zhuǎn)。用細(xì)絲線先從腸管的系膜側(cè)將上、下兩段腸管斷端作一針漿肌層間斷縫合以作牽引�？p時注意關(guān)閉腸系膜緣部無腹膜覆蓋的三角形區(qū)域。在其對側(cè)緣也縫一針[圖1⑵]，用止血鉗夾住這兩針作為牽引，暫勿結(jié)扎。再用0號腸線間斷全層縫合吻合口后壁[圖1⑶]，針距一般為0.3cm～0.5cm。然后，將腸管兩側(cè)的牽引線結(jié)扎。再縫合吻合口前壁，縫針從一端的粘膜入針，穿出漿膜后，再自對側(cè)漿膜入針穿出粘膜，使線結(jié)打在腸腔內(nèi)，將腸壁內(nèi)翻[圖1⑷]，完成內(nèi)層縫合。

　　取下腸鉗，再進(jìn)行外層（第二層)縫合。

　　用細(xì)絲線作漿肌層間斷縫合，針距0.3cm～0.5cm，進(jìn)針處距第一層縫線以外0.3cm左右，以免內(nèi)翻過多，形成瓣膜，影響通過[圖1⑸]。在前壁漿肌層縫畢后，翻轉(zhuǎn)腸管，縫合后壁漿肌層。注意系膜側(cè)和系膜對側(cè)緣腸管應(yīng)對齊閉合，必要時可在該處加固1～2針，全部完成對端吻合。用手輕輕擠壓兩端腸管，觀察吻合口有無滲漏中國衛(wèi)生人才網(wǎng)，必要時追補(bǔ)數(shù)針。用拇、食指指尖對合檢查吻合口有無狹窄[圖1⑹]。

　　取下周圍的消毒巾，更換鹽水紗布墊，拿走腸切除吻合用過的污染器械。手術(shù)人員洗手套或更換手套。再用細(xì)絲線縫合腸系膜切緣，消滅粗糙面�？p合時注意避開血管，以免造成出血、血腫或影響腸管的血運[圖1 ⑺]。

　　將縫合完畢的腸管放回腹腔（注意勿使扭轉(zhuǎn))，逐層縫合腹壁切口。

　　⑵側(cè)側(cè)吻合：目前，除在胃腸吻合術(shù)后輸出段梗阻，或食管空腸吻合術(shù)后作側(cè)側(cè)吻合外，僅在梗阻原因無法去除或病人情況不允許行腸切除時，才作側(cè)側(cè)吻合。因為側(cè)側(cè)吻合不符合正常腸管的蠕動功能，吻合口在腸管內(nèi)無內(nèi)容物的情況下基本上處于關(guān)閉狀態(tài)。由于兩端均將環(huán)行肌切斷，故吻合口段的腸管蠕動功能大為下降，排空功能不全。腸管內(nèi)容物下行時往往先沖擊殘端，受阻后引起強(qiáng)烈蠕動，再自殘端反流，才經(jīng)過吻合口向下運行[圖2]。時間長久后，往往在腸管兩端形成囊狀擴(kuò)張，進(jìn)一步發(fā)展，可形成糞團(tuán)（塊)性梗阻或引起腸穿孔、腸瘺等，即所謂盲袢綜合征。病人手術(shù)后常發(fā)生貧血、營養(yǎng)不良，經(jīng)常有腹痛、腹瀉等癥狀，遠(yuǎn)期效果不良。

　　如做腸切除，應(yīng)先將遠(yuǎn)、近斷端分別用全層連續(xù)縫合加漿肌層間斷縫合閉合斷端，然后進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合。

　　吻合方法為先用腸鉗夾住選定作吻合的兩段腸管，以免切開腸壁對腸內(nèi)容物外溢。將兩鉗并排安置后，在系膜對側(cè)中線偏一側(cè)約0.5cm處，將兩段腸壁作一排細(xì)絲線漿肌層連續(xù)縫合，長約6cm[圖3 ⑴]。用紗布墊保護(hù)后，在縫線兩側(cè)（即兩段腸壁的系膜對側(cè)中線)各切開約5cm長。吸盡切開部分的腸內(nèi)容物，鉗夾并結(jié)扎出血點。用1-0號腸線從切口一端開始作吻合口后壁全層鎖邊縫合（線結(jié)打在腸腔內(nèi))，再轉(zhuǎn)至吻合口前壁作全層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合[圖3 ⑵]，兩個線頭互相打結(jié)，完成吻合口內(nèi)層縫合。撤除腸鉗后在吻合口前壁加作一排漿肌層間斷縫合[圖3 ⑶]。檢查如有漏洞，應(yīng)加針修補(bǔ)，吻合口兩端可多加數(shù)針。完成吻合后，用手指檢查吻合口大小是否符合要求。

　�、嵌藗�(cè)吻合：端側(cè)吻合一般用于吻合腸管上、下段口徑相差十分懸殊時，或當(dāng)腸梗阻原因不能去除，需作捷徑手術(shù)者，以及各種Y形吻合術(shù)中。吻合口需和腸道遠(yuǎn)段閉鎖端靠近，否則也可能引起盲袢綜合征。但現(xiàn)在這種吻合方式，臨床上已較少應(yīng)用。

　　以回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)為例：在回腸末端擬定切斷處，向腸系膜根部分離腸系膜，結(jié)扎、止血。在近端夾腸鉗，遠(yuǎn)切端夾直止血鉗，用紗布墊保護(hù)后切斷腸管。切除右半結(jié)腸后，結(jié)腸切除端用全層連續(xù)縫合后加漿肌層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合閉鎖�；啬c近側(cè)斷端消毒后，于橫結(jié)腸前面的結(jié)腸帶上作雙層縫合的端側(cè)吻合，縫合方法同“端端吻合”。最后，關(guān)閉腸系膜裂孔[圖4]。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.正確判斷腸管的生活力　尤其在疑有大段腸管壞死時，由于留下腸管不多，必須爭取保留盡可能多的腸管，因而，嚴(yán)格確定腸管是否壞死就更顯得重要。

　　判定腸管是否壞死，主要根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動、腸系膜血管搏動等征象。如：①腸管呈紫褐色、黑紅色、黑色或灰白色；②腸壁菲薄、變軟和無彈性；③腸管漿膜失去光澤；④腸系膜血管搏動消失；⑤腸管失去蠕動能力。具備以上5點中的3點，經(jīng)較長時間熱敷、或放入腹腔內(nèi)、或用0.25%普魯卡因15～30ml行腸系膜封閉，而血運無明顯改善時，即屬腸壞死，應(yīng)予以切除。

　　在所謂遲發(fā)性腸壞死，即腸管的色澤經(jīng)熱敷后略為轉(zhuǎn)紅，系膜血管可有輕微搏動時，常不易判斷是否應(yīng)該切除。如果患者是老年人，應(yīng)偏向切除；如是小兒，則可予保留，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密觀察。如出現(xiàn)休克不見好轉(zhuǎn)，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)不易糾正，腹痛、腹脹加重，有嘔吐、血便，全腹膜炎體征等情況，應(yīng)考慮有遲發(fā)性腸壞死，必須及早再次剖腹探查。

　　腸管對于缺血缺氧耐受力很差。完全缺血缺氧6小時即可喪失活力，即使解除了病因，其病理、生理、代謝變化等也難以逆轉(zhuǎn)。

　　腸狹窄引起的腸壞死，開始多為靜脈堵塞，表現(xiàn)為腸壁出血性梗塞，繼之動脈也可發(fā)生阻塞，腸管因缺血缺氧而可發(fā)生充血性水腫反應(yīng)，在腸管內(nèi)層，從粘膜表面的絨毛到粘膜下層，可發(fā)生程度不等的廣泛出血性壞死。失去抵抗力的腸粘膜面與腸管內(nèi)消化液中分解的蛋白酶接觸時，可加劇腐蝕，故臨床上可出現(xiàn)大量腸道出血癥狀，尤其在解除梗塞部的動脈恢復(fù)了血流以后，出血更甚。此種病變的腸管，再加上大腸桿菌等細(xì)菌的侵襲，即可發(fā)生細(xì)菌性腸壁炎癥，又進(jìn)一步加重了病變，影響粘膜的修復(fù)。臨床上可有出血不止的腸炎表現(xiàn)，糞便中可見成塊的壞死腸粘膜。腸內(nèi)積聚的毒素，也可迅速被吸收，進(jìn)入血液后，細(xì)菌可直接滲透腸壁。故在臨床上可出現(xiàn)腸麻痹、腸脹氣、中毒性休克。甚至大腸桿菌敗血癥，再加上水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒等，很易造成死亡。因此，保留這種腸段害多利少。有時從漿膜面看腸管似已恢復(fù)生機(jī)，但保留后臨床上便血不止，原因也就在此。為避免上述情況，可在手術(shù)臺上延長觀察時間，在梗阻解除后，再用溫生理鹽水濕敷，或放回腹腔觀察半到一小時，直至可疑腸袢作出肯定判斷后，再作相應(yīng)處理。

　　2.注意無菌操作　腸切除后目前多用開放式吻合，應(yīng)注意勿使腸管內(nèi)容物流入腹腔，污染切口，引起感染。術(shù)中應(yīng)用消毒巾及鹽水紗墊妥善保護(hù)手術(shù)野，將壞死腸袢和腹腔及切口隔開；用腸鉗夾住兩端腸管；以防腸內(nèi)容物外溢；及時用吸引器吸凈流出的腸內(nèi)容物；吻合完畢后，應(yīng)更換所用器械和手套后再行關(guān)腹操作。

　　3.腸穿刺、切開減壓，改善顯露　小腸膨脹嚴(yán)重，操作不便時，可先用穿刺或切開方法進(jìn)行腸減壓。有蛔蟲時應(yīng)盡量取出，以免術(shù)后鉆破吻合口。減壓后的針孔或小切口可予修補(bǔ)縫合或暫時夾閉，待以后一并切除。切斷腸管前腸道未行減壓者，可將接近切除段腸管上、下兩端的腸內(nèi)容向兩側(cè)排空，或擠壓至擬切除的腸段內(nèi)。

　　4.決定切除范圍　在準(zhǔn)備切除前，先行全腸檢查，決定切除范圍，以免遺漏重要病變。

　　5.注意腸管的血液供應(yīng)　腸系膜切除范圍應(yīng)成扇形，使與切除的腸管血液供應(yīng)范圍一致，吻合口部位腸管的血運必須良好，以保證吻合口的愈合。

　　6.腸鉗不宜夾得太緊　夾腸鉗以剛好阻止腸內(nèi)容物通過為度，以免造成腸壁損傷，繼發(fā)血栓形成，影響吻合口的愈合。以往常在腸鉗上套一軟膠管，以圖減少對腸壁的損傷，但常因此而鉗夾太緊，阻斷了腸管血運，反而增加損傷。腸鉗位置應(yīng)放置在距吻合口3～5cm為宜。如腸內(nèi)容物不多，進(jìn)行吻合時，可不用腸鉗。

　　7.吻合時宜注意避免腸管的扭曲　由于連續(xù)全層縫合后腸管內(nèi)徑日后不易擴(kuò)大，可導(dǎo)致狹窄和通過不良，故應(yīng)該用間斷縫合。吻合時腸壁的內(nèi)翻不宜太多，避免形成腸腔內(nèi)的瓣膜。全層縫合的線頭最好打3個結(jié)，不使過早松脫。前壁縫合應(yīng)使腸壁內(nèi)翻，漿肌層縫合必須使?jié){膜面對合。不要縫得太深或太淺。吻合完畢后必須仔細(xì)檢查吻合口一遍，看有無漏針，尤應(yīng)注意系膜附著處兩面及系膜對側(cè)是否妥善對齊。

　　8.兩端腸腔大小懸殊時的吻合　可將口徑小的斷端的切線斜度加大，以擴(kuò)大其口徑。另一種方法是適當(dāng)調(diào)整兩個切緣上縫線間距離，口徑大的一邊針距應(yīng)寬一些，口徑小的一邊應(yīng)窄一些。若差距懸殊過大，可縫閉遠(yuǎn)端，另作端側(cè)吻合術(shù)。

　　9.開放腸端吻合時注意　應(yīng)先止血，以防止術(shù)后吻合口出血。

　　10.縫合系膜時注意不要扎住血管，同時也應(yīng)注意勿漏縫，以免形成漏洞，產(chǎn)生內(nèi)疝。

　　[術(shù)后處理]

　　1.麻醉清醒、循環(huán)功能穩(wěn)定后，開始半坐位。

　　2.腸梗阻腸切除術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓1～2日，至腸功能恢復(fù)正常為止。小腸手術(shù)后6小時內(nèi)即可恢復(fù)蠕動，故無腸梗阻者術(shù)后可拔除胃管，術(shù)后第一日開始服少量不脹氣流質(zhì)，逐漸加至半流質(zhì)。對小腸切除多者，或?qū)ΡＡ裟c管生機(jī)仍有疑問者，飲食應(yīng)延緩，需待排氣、排便、腹脹消失后開始。

　　3.術(shù)后第一日開始，可服用中藥“胃腸復(fù)原湯”或“通腸湯”，第一次50ml，以后每日2次，每次100ml，至排氣排便為止。

　　4.在禁食期間，每日需輸液，以補(bǔ)足生理需要和損失量。脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)較重者，開始進(jìn)食后，仍應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體。貧血嚴(yán)重者，宜間斷輸血，以保留愈合。

　　5.一般用青、鏈霉素控制感染，必要時可選用廣譜抗生素。

　　6.小兒病人應(yīng)每3～4小時擴(kuò)肛一次，促使排氣，與結(jié)腸作吻合者，應(yīng)留置肛管排氣。

　　7.術(shù)后應(yīng)鼓勵病人翻身、咳嗽、早期活動，以預(yù)防腸粘及肺部并發(fā)癥。