危重病醫(yī)學-授課教案:第12章

瀘州醫(yī)學院危重病醫(yī)學教研室教案

課程名稱

危重病醫(yī)學

年級

2006級

專業(yè)層次

麻醉學

授課教師

石恒林

職稱

副教授

課型

大

學時

3

授課題目（章、節(jié))

第十二章 出凝血監(jiān)測

基本教材或主要參考書

曾因明，主編. 危重病醫(yī)學. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005

趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005

教學目的與要求：1掌握出血性疾病臨床監(jiān)測與實驗室監(jiān)測的方法及臨床意義；

2、熟悉出凝血監(jiān)測的臨床應用。

大體內容與時間安排，教學方法：

一、出凝血監(jiān)測

   1、臨床監(jiān)測   20分鐘

   2、實驗室監(jiān)測 40分鐘

二、出凝血監(jiān)測在圍術期的應用

   1、出凝血功能的術前評估   15分鐘

   2、術中與術后出血分析  20分鐘

   3、DIC  25分鐘

教學重點、難點：

重點為出凝血監(jiān)測各指標的臨床意義；

難點為出凝血監(jiān)測在臨床中的應用。

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年   月   日

基本內容

教學手段

課堂設計和時間安排

BLEEDING　and COAGULATION MONITORING

概述：

正常人體內既有凝血系統(tǒng)，又有抗凝血系統(tǒng)。兩者處于相互對抗、相互依存的動態(tài)平衡之中，從而使血液在血管內不斷地循環(huán)流動，既不發(fā)生出血，又不發(fā)生凝血形成血栓。一旦這種平衡失調，就會導致異常的出血或血管內血栓形成，如抗凝系統(tǒng)占優(yōu)熱，則發(fā)生出血傾向；反之，凝血系統(tǒng)占優(yōu)勢，則導致血栓形成。對于出凝血功能異常的病人進行臨床和實驗室監(jiān)測是十分必要的，有助于及時了解病情的演變和采取有效的治療措施。正常的止血機制有三部分：（1)血管收縮與血小板反應；（2)凝血和抗 凝系統(tǒng)；（3)纖維蛋白溶解系統(tǒng)。

第一節(jié) 出凝血監(jiān)測

一、臨床監(jiān)測：

主要是通過對癥狀和體征的判斷以及對病史、家庭史、既往史的詳細了解（見表)，初步分析病因、確定下一步的實驗室檢查方案和相應的治療措施。

   1、出血原因判斷：

局部出血：止血不全、外傷等。

出凝血機制異常：（1)不能單純用局部因素解釋的出血；（2)同時出現(xiàn)的多部位出血；（3)自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷仍出血不止者；（4)有家族遺傳或常有出血史的患者；（5)有易引起異常出血的全身性疾病者，如嚴重肝病、尿毒癥等。

   2、出凝血異常的環(huán)節(jié)判斷：

  （1)血管因素：瘀斑瘀點，粘膜出血，；

  （2)血小板因素：數量減少和功能異常。

（3)凝血因子因素：先天性和獲得性；

   3、動態(tài)監(jiān)測：（1)密切觀察和分析病人皮膚、粘膜、傷口等部位的出血，并應密切觀察消化道、泌尿道、鼻咽部等部位有無出血情況；（2)密切注意病人生命體征的平穩(wěn)；（3)注意有無并發(fā)癥的。

二、實驗室監(jiān)測

   1、檢查血管壁和血小板相互作用的實驗

  （1)出血時間（bleeding time,BT)；指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時間。正常值Duck法：<4min，IVY法：0.5~6mi中國衛(wèi)生人才網n。

   （2)毛細血管脆性實驗（capillary fragility test,CFT)又稱束臂實驗。正常值：男性0~5個，女性0~10個。

 2、檢查血小板的試驗

   （1)血小板計數（blood platelet count, BPC)指單位容積的血液中血小板的含量，是臨床上最常用的指標。正常值：（100~300)×109/L。

  （2)血塊收縮時間（clot retraction time CRT)實驗取靜脈血1ml置于小試管內，將其密閉并靜置于37℃的水中至血液凝固，并記錄血塊開始收縮到完全收縮的時間。正常值：開始收縮時間為0.5~1h，完全收縮時間為18~24小時。

   （3)血漿β-血小板球蛋白（β-thromboglobin, β-TG)測定：測定血漿中β-TG的含量可反應血小板的激活情況。正常值:11.8~50.2ng/ml。

   （4)血漿血小板第4因子（platelet factor 4,PF4)測定：。正常值：2.89±3.2ug/L。臨床意義：大于正常提示血栓形成前期或血栓形成期。

    3、檢查血液凝固機制的實驗

   （1)全血凝固時間（clotting time,CT)：主要反映內源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。正常值：5~10分鐘。

   （2)激活全血凝固時間（activated coagulation time ACT)：將惰性的硅藻土加入血液內，以加速血液的凝結過程。正常值：90~130秒。該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效能的指標，并用于計算魚精蛋白拮抗肝素的用量。

   （3)白陶土部分凝血活酶時間（kaolin partial thromoplastin,KPTT)：

KPTT延長提示內源性凝血系統(tǒng)的各凝血因子活性均低于25%。正常值：32~42秒。KPTT較正常對照延長10秒以上有診斷意義

  （4)凝血酶原時間（prothrombin time,PT)：主要反映外源凝血系統(tǒng)缺陷的篩選實驗，正常值：12±1s。PT較正常對照延長3秒以上有診斷意義。

  （5)簡易凝血活酶生成試驗（simple throboplastin generation test,STGT)用以檢測內源性凝血過程第一階段的凝血因子有無缺陷。本試驗較KPTT敏感。正常值：10~14s。

  （6)血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen ,Fg)雙縮脲測定法的正常值：2~4g/L。Fg降低見于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、原發(fā)性纖維蛋白溶解癥、重癥肝病等。Fg增高見于血液的高凝狀態(tài)。

   4、檢查纖維蛋白溶解的實驗

  （1)凝血酶m.gydjdsj.org.cn/Article/時間（thrombin time,TT)正常值：16~18秒，比正常對照延長超過3秒以上有診斷意義。

  （2)血漿魚精蛋白副凝固試驗（plasma protamine paracoagulation test,3P test)正常人3P試驗為陰性。3P試驗陽性常見于DIC早期，但3P實驗的假慢性率較高，必須結合臨床分析其結果。

  （3)優(yōu)球蛋白溶解時間（euglobulin lysis test ,ELT)主要用來反映纖溶酶原激活物的活性強度，是檢測纖溶系統(tǒng)活性方法。正常值：90~120min。

   （4)血清FDP測定：FDP正常值：1~6mg/L。當FDP≥20mg/L有診斷意義。

   5、抗凝血酶III活性及抗原含量（antithrombin III,AT-III:C及AT-III:Ag)測定：AT-III：C的正常值：96.6±19.4%；AT-III：Ag的正常值：364.1±83.0mg/L。

6、血栓彈性圖（thromboelastogram, TEG)與聲凝分析儀（sonoclot analyzer, SCT)

兩者檢測方法都是通過描記離體血液凝固過程圖表來分析血小板和凝血功能，后者較前者操作簡單。

第二節(jié) 出凝血監(jiān)測在圍術期的應用

一、出凝血功能的術前評估

   1、血小板評估

   （1)血小板量的異常

（2)血小板質的異常

   2、凝血因子評估

   各種凝血因子的缺乏，無論是先天性還是后天性的均可引起術中的異常出血。對于先天性凝血因子缺乏的患（血友病甲、血友病乙等)，術前應用相應的凝血因子作為替代療法，以便達到止血所需的血漿濃度。臨床上最常見的是后天獲得性的凝血因子缺乏，對其必須考慮原發(fā)病的治療。

二、術中與術后出血分析

  1、麻醉因素：麻醉方法、麻醉藥物

  2、手術因素：圍術期出血多數是由于手術原因如打結線脫落、術中止血不全等，但手術本身對凝血過程的影響并不與出血成正比。最為普遍的原因是，手術期間血漿纖溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障礙，導致出血或滲血增加。

3、大量輸血輸液：稀釋性血小板減少癥，也會導致凝血因子的稀釋，從而引發(fā)出血傾向；采血過程中，血小板破壞；術中誤輸異型血液可導致血管內凝血，使血小板、 纖維蛋白原、凝血酶原損耗或纖維蛋白溶解亢進，引起手術區(qū)域大量滲血。

   4、體外循環(huán)：主要與血小板減少、纖溶活性增強、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚精蛋白過量等因素有關，尤其以后者引起的出血最為常見。

三、DIC

概述：DIC是在多種疾病或不同病理情況所引起的繼發(fā)性臨床病理生理過程。其特征是人體凝血與抗凝血過程出現(xiàn)病理性平衡失調，微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板和（或)纖維蛋白血栓，導致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纖維蛋白溶解活性亢進，臨床可出現(xiàn)多臟器功能障礙和嚴重的廣泛出血，是一個既有血栓形成又有出血的綜合征。

   1、原因：

   （1)感染；

   （2)手術及創(chuàng)傷；

   （3)產科意外；

   （4)癌癥與白血病；

   （5)其它。

2、診斷標準：

（1)存在易引起DIC的基礎疾病

（2)有下列兩項以上的臨床表現(xiàn)：A多發(fā)性出血傾向；B不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；C 多發(fā)性微血管栓塞癥狀和體征；D抗凝治療有效。

  （3)實驗室檢查：A血小板計數低于100×109/L（肝病低于50×109/L)或呈進行性下降；B纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性下降，或高于4.0g/L（肝病DIC低于1.0g/L)；C 3P試驗陽性或FDP超過200mg/L(肝病DIC高于600mg/L)；D凝血酶原時間縮短或延行3s以上或呈動態(tài)性變化，APTT縮短或延長10s以上；E 優(yōu)球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原降低；F 疑難、特殊病例應有下列一項以上實驗結果異常：因子VIII：C降低；vMF：Ag升高，因子VIII：C/vMF：Ag比值降低；AT-III活性及定量減低，血漿β-TG或TBX2升高；血漿纖維蛋白肽A（FPA)升高或纖維蛋白原轉換率增速；血栓試驗陽性。

3、DIC的監(jiān)測：

   （1)監(jiān)測病人引起DIC基礎疾病的變化；

   （2)觀察出血進展情況；

   （3)結合臨床及實驗結果作出DIC分期判斷；

   （4)定期復查DIC實驗指標；

   （5)如用肝素治療需作CT監(jiān)測。

4、DIC的防治

（1)去除和控制病因是DIC治療效果的關鍵；

（2)抗凝劑的應用

（3)抗血小板藥的應用

（4)補充缺乏的凝血因子；

（5)抗纖溶藥

臨床病例

表格

臨床病例

表格

臨床舉例

臨床舉例

臨床舉例

臨床舉例

臨床舉例

病案討論

（★－重點，☆－難點，)

2分鐘

總時間20min

5分鐘

5分鐘

7min

強調壓迫止血有效是血小板數量減少的特點

3分鐘

總時間40min

5min

強調臨床實用性

5分鐘

★強調血小板計數在麻醉前準備中的應用

重點介紹BPC和PF4。

10分鐘

★強調ACT監(jiān)測在體外外環(huán)中的應用

★強調PT檢查在術前病人凝血功能檢查中的作用

第一節(jié)課結束

10分鐘

★強調3P試驗在DIC篩選的中意義

5分鐘

5min

強調TEG和SCT只能提示有凝血功能異常，但不提示具體凝血因子異�；蛉狈�。

總時間60min

8min

7min

5分鐘

第二節(jié)課結束

5分鐘

5分鐘

5分鐘

★本章重點之一

5分鐘

5分鐘

強調在DIC的診斷中，實驗室檢查的重要性。

5分鐘

5分鐘

5min

患者，女，26歲，因“G1P039周孕”入院。擬在硬膜外麻醉下行剖宮產術。胎兒取出后，因子宮收縮乏力而大出血。立即給予大量輸液+血管活性藥物。但傷口仍滲血不止。經各種止血治療效果仍不佳（手術繼續(xù)進行)，2小時后作凝血全套檢查（DIC全套)，提示結果（+)。立即給予小劑量肝素治療后滲血減少。整個術中出血3000ml，輸血1000ml，因循環(huán)不穩(wěn)定入ICU監(jiān)測。多次DIC全套檢查均陽性，術后切口仍大量滲血。經治療無效于術后18小時死亡。

第三節(jié)課結束

小

結

本次課介紹了出凝血監(jiān)測在圍術期中的應用，其中重點介紹了出凝血監(jiān)測的實驗室檢查，一般介紹了出凝血監(jiān)測的臨床診斷過程。重點介紹了DIC的病因、診斷標準、DIC的監(jiān)測和DIC的防治。

復習思考題、

作 業(yè)

題

1、發(fā)生DIC的原因有哪些？如何診斷？如何預防和治療？

2、檢查凝血因子的實驗中，哪些是檢查外源性的，哪些是檢查內源性的？

下

次

課

預

習

要

點

按教學進度表預習下次課內容。

實

施

情

況

及

分

析