外科總論病例討論
體液失調(diào)
1．患者男性，36歲，體重60Kg,因陣發(fā)性腹痛，嘔吐并停止排氣排便兩天，今早晨擬腸梗阻收治�；颊咦郧叭涨宄扛雇床⑶议_(kāi)始即未進(jìn)食，曾多次飲水、均引起嘔吐，吐出物為失誤，繼而換色混濁液體帶臭味，昨天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射過(guò)50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黃色，量約200毫升。查體精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退，血壓12/9Kpa，脈率110次/分，體溫37°C，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音陣發(fā)性高亢�；�(yàn)室檢查血液PH7.30，PCO2? 4.76（正常5.58-6.65)，血清鈉122mmol/L，血清鉀，3.0 mmol/L.住院后導(dǎo)尿吸出90ML深黃色尿液，未測(cè)比重，酸性反應(yīng)。
住院后腹部平面發(fā)現(xiàn)梯形液面，小腸充氣，即行胃腸減壓、體液治療。經(jīng)上述處理癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛明顯減輕，住院后至次日早晨共排出尿700ML，胃腸減壓300ML。靜脈學(xué)PCO2 5.62
診斷：低滲性脫水
失代償性代謝性酸中毒
低鉀血癥
治療：補(bǔ)液的質(zhì)和量
1補(bǔ)液考慮：當(dāng)日需要量的補(bǔ)充，額外喪失量的補(bǔ)充，已喪失量的補(bǔ)充
2 糾正缺水和缺鉀：根據(jù)脫水程度和體重計(jì)算已損失量，按公式計(jì)算需補(bǔ)充量，根據(jù) 脫水類(lèi)型決定補(bǔ)液種類(lèi)（輕中度給平衡液，缺鈉三分之一用3%-5%氯化鈉)
糾正低血鉀：每天4-6g,嚴(yán)重6-8g
糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉125ML
治療方法和注意事項(xiàng)：各種液體輸入順序：先鹽后糖，鹽糖交替，及時(shí)補(bǔ)堿，先快后慢，有尿補(bǔ)鉀。
三定（定量，定性，定時(shí))三補(bǔ)（累積損失量，額外損失量，生理量)二步走（先累積后額外)2．男性，58歲，吞咽困難3個(gè)月，近半月來(lái)只飲少量水，極度口渴，乏力，唇干舌燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，尿少，比重1.030
診斷： 中度高滲性缺水
治療：靜脈滴注5%葡萄糖或0.45%NACL溶液，補(bǔ)充喪失液體，分兩天補(bǔ)給，治療1d后根據(jù)全身情況血鈉濃度調(diào)整次日補(bǔ)給量3．某男，48歲，體重60kg，腹脹，惡心、嘔吐、停止排氣、排便三日之主訴入院。曾行闌尾切除術(shù)。述口渴、乏力、眩暈、持續(xù)胃腸減壓每日引出1000ml液體。查體：體溫37.3℃，BP90/60mmHg，脈搏細(xì)數(shù)，110次/分，呼吸深快達(dá)42次/分，神志清楚，面色潮紅，鞏膜無(wú)黃染，皮膚干燥，四肢濕冷，眼窩凹陷，雙肺呼吸音清，腹膨隆，腹部可見(jiàn)腸型，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛肌抵抗，腹水征（-)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
①血常規(guī)：WBC14000個(gè)/mm3；Hb 15.69/dl
②電解質(zhì)：Na+ 140mmol/L，Cl -102mmol/L， Ca++2.1mmol/L，K+ 3.0mmol/L
③血?dú)夥治觯篜O2 90mmHg 、PCO2 30mmHg、PH7.2 、HCO3-12mmol/L
判斷：①存在何種水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂。②如何補(bǔ)液
1、補(bǔ)充日需量：水 2000ml NaCl 4.5g &nbsm.gydjdsj.org.cn/zhicheng/p;10%氯化鉀 30ml (?g)
2、補(bǔ)充昨日額外喪失量：生理鹽水（平衡鹽) 1000ml
3、補(bǔ)充已喪失量：60×5%=3000ml m.gydjdsj.org.cn 補(bǔ)1/2量即1500ml
4、糾酸：HCO3- 需要量=[23-12]×60×0.4=264 ;5%NaHCO3 100 含Na+和HCO3- 各60mmol X: 264 =100：60X=264×100／60=440ml; 先補(bǔ)1/2量即220ml
5、尿量超過(guò)40ml/h時(shí)，補(bǔ)鉀共計(jì)6g。
總需水量：2000 +1500ml+1000ml=4500ml
補(bǔ)5%NaHCO3 220ml（嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)從水總量減出)；補(bǔ)KCl60ml；
補(bǔ)鈉：4.5+9+13.5g（平衡鹽用乳酸鈉)-7.89｛[264×1/2÷17]（5%NaHCO3 220ml含鈉量)｝
=27-7.8≈19g（17mmol Na+相當(dāng)于1g鈉鹽)
故需補(bǔ)：鹽水：500ml，平衡鹽液：1500ml、5% NaHCO3：220ml、5%glucose(葡萄糖)或10%glucose：2500ml、補(bǔ)10%KCl：60ml小結(jié)：體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的綜合防治
1、補(bǔ)充每日需要量
每日應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量，包括水約2000~2500ml（30~40ml/kg)，內(nèi)含葡萄糖100~150g以上，以節(jié)約蛋白質(zhì)分解代謝，避免過(guò)量脂肪燃燒時(shí)可能發(fā)生的酮癥酸中毒；NaCl 4~5g，KCl 3~4g。
2、對(duì)發(fā)熱、大量出汗和已作氣管切開(kāi)的病人，應(yīng)增加補(bǔ)給量。一般體溫每升高1℃，從皮膚喪失低滲體液約3~5ml/kg。中度出汗的病人，喪失體液約500~1000ml，其中含NaCl 1.25~2.5g，氣管切開(kāi)的病人，每日自呼吸蒸發(fā)的水分比正常約多2~3倍，計(jì)1000ml左右。
3、手術(shù)前后的補(bǔ)液
手術(shù)前、如果病人的情況良好，施行的是擇期性或限期性手術(shù)、小型手術(shù)、不必補(bǔ)液；但大型手術(shù)需于手術(shù)當(dāng)日清晨開(kāi)始補(bǔ)液。
手術(shù)中，除補(bǔ)給當(dāng)日需要量外，還要加補(bǔ)手術(shù)野蒸發(fā)、體溫升高、人工呼吸等額外喪失量。??
手術(shù)后，在胃腸功能恢復(fù)之前，需補(bǔ)液數(shù)日。手術(shù)時(shí)，由于細(xì)胞的破壞，鉀由細(xì)胞內(nèi)不斷移出，血清K+高，不宜在手術(shù)后最初1~2日內(nèi)補(bǔ)鉀，但對(duì)手術(shù)后3日以上不能進(jìn)食者，每日應(yīng)補(bǔ)給10%氯化鉀溶液30~40ml，避免鉀的缺乏。
4、補(bǔ)液的具體方法應(yīng)從下列三方面來(lái)考慮：①當(dāng)日需要量；②昨日額外喪失量；③已喪失量。
（1)補(bǔ)充當(dāng)日需要量
（2)補(bǔ)充昨日額外喪失量：外科病人的額外喪失量，主要有：①胃腸道的額外喪失液；②內(nèi)在性失液；③發(fā)熱、出汗失液。
（3)補(bǔ)充已喪失量：失衡量不宜一次補(bǔ)足，一般當(dāng)日先補(bǔ)給1/2~2/3。其余量在第二、第三日內(nèi)根據(jù)當(dāng)時(shí)情況分次補(bǔ)給。休克
男性 35歲 十二指腸潰瘍穿孔彌漫性腹膜炎10H，壓迫止血2H。查體 脈搏110次/分，血壓85/10mmHg
診斷：失血及感染引起休克
治療：靜脈應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充血容量，糾正休克
及早手術(shù)補(bǔ)充潰瘍和止血，不應(yīng)立即進(jìn)行胃大部切除術(shù)。多功能器官功能障礙綜合癥
男性，55歲腹部擠壓傷后48H急性彌漫性腹膜炎，急癥手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔，腹腔廣泛引流，術(shù)后發(fā)熱39°C。輕度腹脹，有排氣排便，術(shù)后2d尿量40ML/H以上，尿量逐漸下降至25ML/H以下，病人神志清楚，補(bǔ)液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。
診斷：急性腎功能衰竭
治療：計(jì)出，入量，防止高血鉀，維持營(yíng)養(yǎng)，防止感染。
