授課時間：2008-11-25 教案完成時間：2008-11-24
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| 臨床醫(yī)學外科學 | 2005級（本科) 16-19班 | 授課時間 | 學時 | 2 | ||||
| 授課教師： | 靳松 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 副高 | 教學班學生數(shù) | 120 | ||||
| 教學目的及任務(wù) | |||||||||
| 教學內(nèi)容、步驟及時間分配： 1，脊柱脊髓損傷 40分鐘 2. 骨盆骨折fracture of the pelvis 40分鐘
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| 本 單 元 重 點 | 脊柱脊髓損傷和骨盆骨折臨床表現(xiàn)、合并癥、治療 | ||||||||
| 本 單 元 難 點 | 脊髓損傷及骨盆骨折的診斷、治療 | ||||||||
| 教學方法及準備 | 理論、圖解、錄象 | ||||||||
| 所 用 教 材 | 吳在德、吳肇漢 外科學 第6版 人民衛(wèi)生出版社 | ||||||||
| 參 考 資 料 | 實用骨科學 第三版 | ||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基 本 內(nèi) 容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 脊柱脊髓損傷 解剖要點
1．脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結(jié)而成。 2．頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。 3．每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。 4．各個椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。 脊髓節(jié)段與椎體平面關(guān)系
1．自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。 2．新生兒脊髓下端平對第三腰椎，成人平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。 3．脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個腰髓位于胸椎10～12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當胸椎10～12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經(jīng)。 損傷類型及病理
脊椎骨折fracture of the spine:脊柱骨折 1．根據(jù)受傷時暴力作用的方向: 屈曲型，最常見，常發(fā)生于胸腰段椎骨。 伸直型，少見。 屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷，有關(guān)節(jié)突骨折及脫位。 垂直壓縮型，骨折塊常壓迫脊髓。 2．根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性: 穩(wěn)定型，椎體壓縮高度未超過1/3。 不穩(wěn)定型，椎體壓縮高度超過1/3。 3．按部位分類: 可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。 4．按椎骨解剖部位又分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。 Armstrong-Denis分類 1．目前國內(nèi)外通用的分類。 2．三柱理論:將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶。后柱包括椎體附件及其韌帶。 3．壓縮骨折。椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小。 4．爆裂骨折。前中柱受壓爆裂。 5．后柱斷裂。致棘間韌帶或棘突水平橫斷，Chance骨折。 6．骨折脫位。脊柱三柱完全斷裂，前縱韌帶完好。 7．旋轉(zhuǎn)損傷。椎間盤明顯狹窄而m.gydjdsj.org.cn/sanji/椎體高度無明顯改變。 8．壓縮骨折合并后柱斷裂。 9．暴裂骨折合并后柱斷裂。 頸椎骨折脫位類型 1．頸3～7可發(fā)生椎體壓縮骨折； 2．頸椎脫位由于一側(cè)或二側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖所致； 3．環(huán)椎可發(fā)生爆裂性骨折(Jefferson骨折)； 4．樞椎可發(fā)生齒狀突骨折及伸展型絞刑者骨折(Hangman’s骨折)。 5．C1-2脫位。 脊髓損傷(Spinal Injury)類型 1．脊髓休克:又叫脊髓震蕩。損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能可不完全喪失。馳緩性癱瘓可在數(shù)日內(nèi)自行恢復(fù)。球海綿體反射或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。 2．脊髓損傷:脊髓受壓、部分挫裂、完全橫斷。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。損傷平面以下感覺、運動和反射完全或部分喪失�？赡蜾罅艋蚴Ы�。 3．馬尾損傷:腰2以下骨折或脫位可損傷馬尾。 4．根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可不完全癱瘓。 脊柱脊髓損傷的臨床表現(xiàn) 1．外傷史。 2．受傷局部疼痛，活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。 3．骨折局部腫脹、壓痛、胸腰段損傷后突畸形。 4．腹膜后血腫刺激植物神經(jīng)，腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛等，需與腹腔臟器損傷相鑒別。 5．合并脊髓和神經(jīng)根損傷:損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。 感覺障礙 脊髓感覺水平皮膚標志:損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及位置覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面(表) 運動障礙 1．脊髓休克，肌力減退，軟癱，反射消失。脊髓橫斷上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。 2．括約肌功能障礙 尿潴留，充溢性尿失禁。 骶髓以上損傷，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。 損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓(腹部用手擠壓)或用導(dǎo)尿管來排空尿液。 3．便秘和大便失禁。 不完全性脊髓損傷 損傷平面遠側(cè)脊髓運動或感覺有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。有以下幾型: 1．脊髓前部損傷:損傷平面以下的自主運動和痛溫覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。 2．脊髓中央性損傷:頸髓損傷時多見。上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。 3．脊髓半切綜合癥(Brawn-Seguard Symdrome):損傷平面以下對側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)運動、深感覺喪失。 4．脊髓后部損傷:損傷平面以下的深感覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折病人。 特殊檢查 1．X線檢查:常規(guī)正側(cè)位。可確定骨折部位及類型。 2．CT檢查:有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。 3．MRI檢查:對脊髓損傷極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血、并可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。 4．SEP(體感誘發(fā)電位):測定軀體感覺系統(tǒng)(脊髓后索)的傳導(dǎo)功能�，F(xiàn)有MEP(運動誘發(fā)電位)。 5．奎肯氏試驗:頸靜脈加壓，判定脊髓受傷和受壓。 急救和搬運 1．由于急救和搬運不當可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。 2．不要用軟擔架，宜用木板搬運。 3．先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。 4．木板放傷員一側(cè)，由2～3人扶傷員軀干、骨盆、肢體使成一整體滾動移至木板上或平托至木板上。防止軀干扭轉(zhuǎn)或屈曲，禁止樓抱或一人抬頭，一人抬腿。 5．對頸椎損傷病員，要專人固定頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一起滾動。移至木板后頭部用沙袋或衣物固定。搬動中要觀察呼吸道有否阻塞并及時排除。并檢查呼吸、心率和血壓等變化。 脊柱脊髓損傷治療 1．胸腰段骨折椎體壓縮。穩(wěn)定型。平臥硬板床，腰部墊高。3日后背伸肌鍛煉。3月后下床活動。 2．胸腰段壓縮超過1/3。應(yīng)閉合復(fù)位。 兩桌法過伸復(fù)位。 利用懸垂的體重約10分鐘即可復(fù)位。復(fù)位后石膏背心固定3個月。 雙踝懸吊法復(fù)位。 復(fù)位后石膏背心固定3個月。 頸椎骨折或脫位 1．穩(wěn)定型輕者，頜枕吊帶牽引復(fù)位。牽引重量3～5kg。復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月。 2．壓縮移位重者，持續(xù)顱骨牽引。牽引重量6～10kg。X線復(fù)查，復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月，失敗者需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。 脊髓損傷的治療 1．及早解除對脊髓的壓迫是保證功能恢復(fù)的首要問題。 2．切開復(fù)位內(nèi)固定:胸腰段常用哈靈頓棒(Harringron’s Rod)或魯凱棒加鋼絲(Luque Rod and wire)；另外有Dick椎弓根鏍釘內(nèi)固定器等方法。在頸椎常用鋼絲棘突內(nèi)固定加植骨融合。 3．減壓術(shù):對胸腰段的爆裂性骨折或陳舊性骨折，采用前路減壓術(shù)，減壓同時椎體間植骨融合。對頸椎骨折向后移位壓迫脊髓時，行頸椎前路減壓術(shù)，同時行椎間植骨融合。 4．綜合治療:甘露醇脫水、激素、自由基清除劑如維E、A、C及輔酶Q等、鈣通道阻滯劑、利多卡因等。 骨盆骨折fracture of the pelvis
直接暴力。多伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷。 解剖特點 1．骨盆為一完整的閉合骨環(huán)。由骶尾骨和兩側(cè)髖骨(恥骨、坐骨和髂骨)構(gòu)成。 2．骨盆呈環(huán)狀，其前半部(恥、坐骨支)稱為前環(huán)，后半部(骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)節(jié))稱為后環(huán)。骨盆負重主要在后環(huán)，但前環(huán)骨折多見。 3．骨盆對盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)、血管有保護作用。 骨盆骨折分類 1．骨盆邊緣孤立性骨折，骨盆環(huán)未遭破壞為穩(wěn)定性骨折。 2．骨盆環(huán)單處骨折，骨盆環(huán)穩(wěn)定性尚可。 3．骨盆環(huán)雙處骨折。骨折移位和畸形嚴重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。 臨床表現(xiàn)及診斷 1．嚴重外傷史。 2．局部疼痛、活動受限。休克癥狀。 3．局部腫脹，在會陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側(cè)髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆環(huán)，骨折處產(chǎn)生疼痛(骨盆擠壓分離試驗)。 4．患側(cè)肢體縮短，從臍至內(nèi)踝長度患側(cè)縮短。在骶髂關(guān)節(jié)有脫時，患側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯凸起，與棘突間距離也較健側(cè)縮短。表示髂后上棘向后、向上、向中線移位。 并發(fā)癥: 腹膜后血腫。 尿道或膀胱損傷。 直腸損傷。 神經(jīng)損傷。 病例 男40歲。主訴:髖部壓傷后下肢不能活動3小時，現(xiàn)病史:三小時前患者在工地搬運木材時，不慎跌倒被園木壓傷髖部，受傷時神志清醒，傷后無尿，右髓部疼痛，右下膠活動受限，既往史無特殊，檢查:T37℃，P100次/分，BP10/8Kpa。面色蒼白，表情痛苦，感覺遲鈍，不愿回答問題，右腹部有大片皮下淤血，局部腫脹，骨盆擠壓，分離試驗(＋)，下腹部可觸及8×8×10cm3球形包塊，叩診呈實音，尿道口有血跡，試行導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管插入尿道17cm受阻。X線平片:骨盆右側(cè)坐骨及恥骨支骨折并有移位。問:診斷? 如何治療? 骨盆骨折治療 1．首先處理休克及各種危及生命的合并癥。 2．防治休克:嚴密觀察，輸血、輸液。若大量輸血后，血壓仍繼續(xù)下降，可結(jié)扎一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈，或經(jīng)導(dǎo)管行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。 3．膀胱破裂:可修補，同時作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。對尿道斷裂，宜先放置導(dǎo)尿管，防止尿外滲及感染，并留置導(dǎo)尿管直至尿道愈合。若導(dǎo)尿管插入有困難時，可進行恥骨上膀胱造瘺及尿道會師術(shù)。 4．直腸損傷:應(yīng)剖腹探查，做結(jié)腸造口術(shù)，直腸內(nèi)放置肛管排氣。 骨盆骨折的處理 1．骨盆邊緣性骨折，只需臥床3～4周。髂前上棘骨折置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。 2．骨盆環(huán)單處骨折:骨盆兜懸吊牽引5～6周。 3．骨盆環(huán)雙處骨折:骨外固定架固定術(shù)。 4．骨盆環(huán)多處骨折:手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。 5．有移位的骶骨或尾骨骨折脫位可局麻下，用手指經(jīng)肛門將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在局部作強地松龍封閉
| 幻燈，圖片，X線圖片 10分鐘 20分鐘 20分鐘 10分鐘 20分鐘 20分鐘 20分鐘 10分鐘 |
（教案末頁)
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| 1．脊柱脊髓損傷及骨盆骨折原因、分類、移位方式 2．脊柱脊髓損傷及骨盆骨折的臨床表現(xiàn)及診斷 3．脊柱脊髓損傷及骨盆骨折的治療 4．脊柱脊髓損傷及骨盆骨折的合并癥 |
| 復(fù)習思考題或 作 業(yè) 題 | 1．脊柱脊髓損傷治療方法是什么？ 2．脊柱脊髓損傷分型及受傷機制有哪些？ 3．脊柱脊髓損傷并發(fā)癥有哪些？ 4．骨盆骨折的合并癥是什么？ 5．骨盆骨折治療措施是什么？ |
| 教學效果 與 分 析 |
1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點突出。 2．結(jié)合臨床，吸引學生注意力，提高學生興趣，加深印象 3．按時完成教學任務(wù)，收到學生好評。 4．多媒體教學以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點深受學生歡迎，教學效果良好。 5．理論聯(lián)系實際效果好。 6．由于課堂時間較短，因此教學中務(wù)必做到重點突出，層次分明，講解生動。 |
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小 結(jié)