第一軍醫(yī)大學教案首頁
| 單位及科室 | 第一軍醫(yī)大學 南方醫(yī)院 醫(yī)學影像教研室 | 教師姓名 | 馬著彬 | 技術職務 | 副教授 | |||||
| 課程名稱 | 醫(yī)學影像學 | 教材版本 | 醫(yī)學影像學（人衛(wèi)版)張雪林，主編 | 授課方式 | 講大課 | |||||
| 授課內容 | 第9章第9節(jié) 骨腫瘤和腫瘤樣病變 | 學時 | 2 | |||||||
| 專業(yè)年級 | 醫(yī)學影像專升本2002年級（227人) | 教學日期 | 2003 年 月 日 | |||||||
| 主要內容（按教學大綱要求) | 一、惡性骨腫瘤 (一)骨肉瘤（二)骨髓瘤 二、骨轉移瘤 三、腫瘤樣病變 （一)骨囊腫 | |||||||||
| 教學目的 與 要 求 | 目的：通過學習弄清惡性骨腫瘤的病理、臨床和影像學表現的基本理論，尤其要記住常見惡性骨腫瘤的影像學表現要點，為正確診斷典型病例打好基礎。 要求：會正確診斷骨肉瘤、骨轉移瘤和骨囊腫的典型病例。 | |||||||||
| 重 點 難 點 | 重點：骨肉瘤、骨轉移瘤和骨囊腫的病理、臨床和影像學表現。 難點：惡性骨腫瘤的ＣＴ和ＭＲＩ表現，各種骨腫瘤的比較影像學及鑒別診斷。 | |||||||||
| 主 要 教 學 媒 體 | CAI課件、示教片、板書和網上閱片 | |||||||||
| 主 要 外 語 詞 匯 | Osteosarcoma osteogenic sarcoma mutiple myeloma metastatic tumor of bone simple bone cyst | |||||||||
| 有關本課題的新進展 | 1、 惡性骨腫瘤的ＣＴ和ＭＲＩ的臨床應用和比較影像學。 2、 多發(fā)性骨腫瘤的臨床免疫學分型和影像學表現的關系。 3、骨肉瘤和骨囊腫的鑒別診斷介入治療。 | |||||||||
| 復習思考題與 課堂測試題 | 1、 闡述骨肉瘤、骨髓瘤和骨轉移瘤的分型以及它們的影像學表現與鑒別診斷。 2、 骨囊腫有哪些影像學表現？應與哪些疾病鑒別？ | |||||||||
| 教研室審查意見 | 經過試講，同意授課 醫(yī)學影像教研室 | |||||||||
| 備 注 |
教案內符號： 重點 -難點 新內容和進展 板書 | |||||||||
第一軍醫(yī)大學教案用紙
| 授 課 內 容 | 方法、手段、時間 |
| 課 堂 設 計 教學法：采用過程參與教學法，輔以疾病中心式和學導式教學法授課。因惡性骨腫瘤和骨囊腫是臨床較常見的疾病，而且診斷較難，為了提高同學們分析能力，增強學習興趣，故應用臨床病例討論方式，先提供患者的臨床病史，再展示患者的影像學資料，繼而同學們發(fā)言分析病例，并提出診斷和鑒別診斷。然后教師有針對性地進行講解，講解中www.med126.com、結合實際病例、密切聯(lián)系實際。并應注意講透重點，講清一般，使同學們掌握影像診斷要點，達到會正確診斷典型臨床病例。 教學手段：以骨腫瘤和腫瘤樣病變的ＣＡＩ課件為主，輔以示教片和板書。鼓勵同學網上閱片，并抽空回答閱讀示教片中的疑問。 時間分配：臨床病例討論40分鐘，教師總結35分鐘，答疑５分鐘。 第九節(jié) 骨腫瘤和腫瘤樣病變 二、惡性骨腫瘤
1、概述：腫瘤起源于骨內原始性成骨結締組織，瘤細胞能直接形成瘤骨和瘤骨樣組織，是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。 2、病理：腫瘤主要成分是腫瘤性成骨細胞，故有瘤骨和瘤骨樣組織，還可見瘤軟骨和瘤纖維組織。病理為分型不一。一種分五型，即成骨細胞型、成軟骨細胞型、成纖維細胞型、混合型及血管擴展型。另一種分三型，即硬化型、溶骨型及混合型。 3、臨床 （1)好發(fā)于男性、青少年、20歲以內占半數，多見于長骨干骺端。 （2)病變部位進行性疼痛、腫脹和活動障礙。體檢皮溫高，淺靜脈怒張，局部腫塊，壓痛。 （3)實驗室檢查：貧血，堿性磷酸酶增高（正常1.5-4.0Bu)。 4、影像學表現 ●Ｘ線：一般單發(fā)，少數多發(fā)。 1、骨肉瘤基本Ｘ線表現：（1)瘤骨，（2)骨質破壞，（3)骨膜增生，（4)瘤軟骨鈣化，（5)軟組織腫塊。 2、分型：根據瘤骨和骨質破壞的多少分三型，即硬化型（成骨型)、溶骨型（易病理骨折)及混合型。 ●CT 1、骨肉瘤的CT表現與Ｘ線表現相似，但發(fā)現瘤骨較敏感。 2、增強掃描可見腫瘤非骨化部分明顯強化。 ●MRI （1)瘤骨、瘤軟骨鈣化和鈣化骨膜T1WI及T2WI均呈低信號。 （2)骨質破壞區(qū)內非鈣化部分及瘤周水腫呈長T1和長T2信號。 （3)瘤內壞死液化區(qū)呈液性信號，出血T1WI及T2WI均呈高信號。 （4)增強掃描腫瘤呈不均勻強化，軟組織腫塊較瘤骨強化更明顯。 5、診斷、比較影像學和鑒別診斷 ●臨床結合影像學五種基本表現可確診。 ●大多數病人根據平片即可診斷。但顯示腫瘤浸潤范圍、軟組織腫塊詳細情況、MRI優(yōu)于Ｘ線和CT。顯示鈣化CT優(yōu)于Ｘ線和MRI。 ●本病需與骨轉移瘤，骨巨細胞瘤和化膿性骨髓炎鑒別。 （二)骨髓瘤（Myeloma) 1、概述：骨髓瘤起源于骨髓網織細胞，是較常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。分單發(fā)性（少見，約1/3病例轉為多發(fā))和多發(fā)性（常見)。 2、病理：腫瘤細胞、小者似漿細胞，故又稱漿細胞瘤，較多見。大者似網狀細胞。 3、臨床：好發(fā)于中、老年、多見于紅骨髓存在的骨骼如顱骨、骨盆、脊椎、肋骨和近側四肢骨等。全身癥狀有骨痛，局部有軟組織腫塊、常見病理性骨折。實驗室檢查有貧血，高蛋白血，高血鈣，B—J蛋白尿，骨髓涂片見漿細胞數＞10%、具有確診意義。 4、影像學表現 ●Ｘ線 （1)廣泛性骨質疏松：瘤體單一，常伴病理性骨折。此征缺乏特征性。 （2)單發(fā)性或多發(fā)性骨質破壞：破壞區(qū)有多種形態(tài)，典型者呈穿鑿樣。 （3)骨質硬化：較少見，一般與骨質破壞并存。 （4)軟組織腫塊：位于骨質破壞區(qū)周圍。脊椎軟組織腫塊很少跨越椎間盤。 （5)膨脹性骨質破壞：常呈分房狀，多見于骨盆和脊椎。 （6)骨質正常：極少數病例，雖為骨髓瘤、但骨質正常。 ●CT: （1)表現與Ｘ線相似，但可早期顯示骨質破壞，骨質疏松和椎管受累。 （2)增強掃描腫瘤可見強化。 ●ＭＲＩ （1)骨質破壞區(qū)散在、多發(fā)、邊緣清楚，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。 （2)增強掃描腫瘤強化。脂肪抑制T2WI病灶信號明顯增高。 5、診斷和鑒別診斷 ●臨床、實驗室、病理和影像學表現相結合，一般可確診。 ●本病應與骨轉移瘤鑒別。 三、骨轉移瘤（Metasyatic tumor of bone) （一)概述 ●此瘤好發(fā)于中、老年。 ●原發(fā)瘤多為m.gydjdsj.org.cn/yaoshi/乳癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌和鼻咽癌等，具有局部侵襲性。 ●多見于紅骨髓存在的骨骼如顱骨、骨盆、脊椎、肋骨和近側四肢骨等。 （二)臨床：患區(qū)出現疼痛、腫塊、病理骨折和脊髓壓迫等。實驗室檢查有貧血。溶骨性病例的血鈣及血磷增。成骨性病例的堿性磷酸酶增高。前列腺癌患者酸性磷酸酶增高。 （三)影像學表現 ●Ｘ線：分為溶骨型、成骨型和混合型。 1、溶骨型：①常表現為多發(fā)性骨質破壞區(qū)，形如蟲蝕狀、斑點狀和大片狀等。邊界模糊，常伴病理骨折，一般無骨膜增生及軟組織腫塊。②發(fā)生于扁骨者、可見軟組織腫塊。發(fā)生于脊椎者、常見椎弓環(huán)破壞，稱椎弓根征陰性。 2、成骨型：①病灶多發(fā)，呈結節(jié)狀、斑片狀或/和彌漫性骨硬化，密度均勻，邊界清楚或模糊。骨硬化系反應骨或瘤間質成骨。一般骨皮質完整。②椎體受累、但常無壓縮。③原發(fā)瘤常為前列腺癌、生長緩慢的乳癌、肺癌和鼻咽癌等。 3、混合型：同時有多發(fā)性骨質破壞和骨質增生病灶。 ●CT 1、CT較Ｘ線平片能更好地顯示軟組織腫塊和椎弓根受累。 2、溶骨型病例見骨松質和骨皮質破壞，邊緣清晰，常伴小的軟組織腫塊。 3、成骨型病例見多發(fā)性結節(jié)狀、斑片狀或/和彌漫性骨硬化，邊界模糊，少有骨膜反應，一般無軟組織腫塊。 4、混合型病例見多發(fā)性骨質破壞和骨硬化病灶。 ●MRI 1、MRI觀察含脂肪性骨髓轉移性腫瘤較CT和Ｘ線平片敏感。 2、瘤體T1WI呈低信號；T2WI呈程度不同的高信號，脂肪抑制顯示更好。 （四)診斷及鑒別診斷 ●臨床骨轉移瘤為大小不一、邊緣模糊、周圍不伴骨質疏松的多發(fā)性骨質破壞或/和骨硬化病灶，如能密切結合臨床，多數可確診。個別疑難病例需活檢確診。 ●本病應多發(fā)性骨髓瘤進行鑒別。 （四)腫瘤樣病變 （一) 骨囊腫（Simple cyst of bone) 1、病因和病理：病因不明。骨囊腫病灶有纖維包膜及囊內間隔，囊內充有棕黃色液體。囊腫周圍骨組織受壓、變薄等。 2、臨床：好發(fā)于青、少年，多見于長骨骨干和干骺端，尤以肱骨、股骨近側多見。一般無癥狀或僅有隱痛。常因病理性骨折而來就診。 3、影像學表現 ●X線 （1)病灶一般單發(fā)，呈圓或橢圓形骨質破壞區(qū)，邊界清楚伴硬化緣。少數病灶內有骨嵴而呈多房狀。病灶常位于干骺端、想骨干發(fā)展，病灶長軸與骨干長軸一致。 （2)骨質破壞區(qū)周圍骨皮質受壓、變薄，輕度膨脹。 （3)病灶區(qū)常伴發(fā)病理性骨折，折后可出現“折片凹陷征”。 ●CT 囊腫為液性低密度影，一般骨皮質受壓、變薄、但完整。 ●MRI 囊內容物T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號。囊內出血或含膠樣物質T1和T2均呈高信號。 4、診斷和鑒別診斷 ●臨床結合影像學表現可確診。 ●本病應與骨巨細胞瘤、骨纖維異常增殖癥和動脈瘤樣骨囊腫鑒別。 小 結 一、此次課程的重點是骨肉瘤、骨轉移瘤和骨囊腫，在臨床工作中較為常見。因影像學檢查在這些腫瘤的診斷中起著重要的作用，因此、在抓住影像學診斷要點的基礎上，密切結合臨床、會達到正確診斷典型病例的目的。還應注意各種骨腫瘤之間的區(qū)別。 二、骨髓瘤雖不是重點，臨床也較常見，國外文獻報道它是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。此瘤如治療恰當，成活率很高。這就要求影像工作者早期診斷，為臨床治療提供依據。因而、應記住影像學表現的多樣性及相對的特征性，我們的經驗是實行臨床、實驗室檢查、病理和影像學表現四結合的診斷方法，會達到正確診斷的目的。 復 習 題 見教案首頁 參 考 書 吳恩惠，主編。醫(yī)學影像診斷學。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，377－392 預 習 腫瘤樣病變、軟組織腫瘤 | 惡性骨腫瘤的影像學表現較為復雜，只根據一種影像學表現診斷較為困難，因此、應實行多種影像學綜合表現并與病理和臨床表現三結合的方法進行診斷，其準確性就會提高。所以我們采用臨床病例討論會的方式進行講課。這樣能啟發(fā)同學們的獨立思考能力，使基礎與臨床密切結合，且容易記住惡性骨腫瘤的診斷要點。從而達到學習目的。 |
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（一)骨肉瘤（Osteosarma)