護(hù)士資格證考試兒科護(hù)理學(xué)精講：急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭簡(jiǎn)稱(chēng)為呼衰，為小兒時(shí)期常見(jiàn)急癥之一，系指累及呼吸中樞或呼吸器官的各種疾病，導(dǎo)致肺氧合障礙和(或)肺通氣不足，影響氣體交換，引起低氧血癥或(和)高碳酸血癥，并由此產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。
【病因】
小兒急性呼吸衰竭的病因很多，新生兒以窒息、呼吸窘迫綜合征、上呼吸道梗阻、顱內(nèi)出血和感染比較常見(jiàn)。嬰幼兒以支氣管肺炎、急性喉炎、異物吸人和腦炎為主。兒童則以支氣管肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)、多發(fā)性神經(jīng)根炎和腦炎常見(jiàn)。
【病理生理】
急性呼吸衰竭主要分為中樞性和周?chē)詢(xún)煞N。中樞性呼衰是因呼吸中樞的病變，呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，通氣量明顯減少。周?chē)院羲コ０l(fā)生于呼吸器官的嚴(yán)重病變或呼吸肌麻痹，可同時(shí)發(fā)生通氣與換氣功能障礙。在臨床上，這兩種呼衰有密切關(guān)系。兩者的最終結(jié)果是發(fā)生缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，腦細(xì)胞滲透性發(fā)生改變，出現(xiàn)腦水腫。呼吸中樞受損，使通氣量減少，其結(jié)果又加重呼吸性酸中毒和缺氧，形成惡性循環(huán)。嚴(yán)重的呼吸性酸中毒則影響心肌收縮力，心搏出量減少，血壓下降，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致腎功能不全，產(chǎn)生代謝性酸中毒，使呼吸性酸中毒難于代償，酸中毒程度加重，血紅蛋白與氧結(jié)合能力減低，血氧飽和度進(jìn)一步下降，形成又一個(gè)惡性循環(huán)。
【臨床表現(xiàn)】
除原發(fā)病的癥狀外，主要為呼吸系統(tǒng)癥狀以及低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀。
(一)呼吸系統(tǒng)癥狀
1.呼吸困難 氣道阻塞性疾病常見(jiàn)呼吸頻率加快及鼻翼扇動(dòng)，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)。呼吸中樞受累常表現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，呈現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣及下頜呼吸等。
2.呼吸抑制 可由神經(jīng)系統(tǒng)疾患及鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒所致。有呼吸中樞抑制神經(jīng)損害和呼吸肌麻痹等表現(xiàn)。
(二)低氧血癥
l紫紺 以唇、口周、甲床等處為明顯。PaO2<40 mmHg(5.3kPa)，SaO2<0.75時(shí)出現(xiàn)紫紺。但在嚴(yán)重貧血、血紅蛋白低于50g/L時(shí)可不出現(xiàn)紫紺。
2.心血管功能紊亂 急性缺氧早期，血壓上升，心率增快，心排血量增加。以后則因心率減慢，心律不齊，心排血量減少，致血壓下降而出現(xiàn)休克。
3.神經(jīng)精神癥狀 早期有煩躁、易激動(dòng)、視力模糊，繼之神志淡漠、嗜睡、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn) 醫(yī),學(xué).全在.線(xiàn)搜集.整理 m.gydjdsj.org.cn。
4.消化系統(tǒng)癥狀 消化道出血，常與腦病、休克并存。肝臟嚴(yán)重缺氧時(shí)，可發(fā)生小葉中心壞死，轉(zhuǎn)氨酶升高、肝功能改變等。
5.腎功能障礙 少尿或無(wú)尿，，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，嚴(yán)重者可
出現(xiàn)腎衰竭。
(三)高碳酸血癥
PaCO2增高時(shí)，患兒出現(xiàn)出汗、搖頭、煩躁不安、意識(shí)障礙等，由于體表毛細(xì)血管擴(kuò)張，可有皮膚潮紅;PaC02繼續(xù)增高則出現(xiàn)驚厥、昏迷、視神經(jīng)乳頭水腫，H+濃度不斷增加，pH值下降，形成呼吸性酸中毒。pH值降至7.20以下時(shí)，將嚴(yán)重影響循環(huán)功能及細(xì)胞代謝。.
【輔助檢查】
1.血?dú)夥治?呼吸衰竭早期或輕癥，PaO2 <50mmHg(6.65kPa)，PaCO2正常(Ⅰ型呼衰，即低氧血癥型呼衰)：晚期及重癥，Pa02<50mmHg，PaC02>50mmHg(Ⅱ型呼衰，即低氧血癥并高碳酸血癥型呼衰)。在海平面、休息狀態(tài)、呼吸室內(nèi)空氣的情況下，Pa02<60mmHg(8kPa)，PaC02>45mmHg(6kPa)，Sa02<0.91，為呼吸功能不全;Pa02≤50mmHg(6.65kPa)，PaC02≥50mmHg(6.65kPa)，Sa02≤0.85，可確診為呼吸衰竭。
2.根據(jù)可能的病因做相應(yīng)的檢查;如胸部X光片，頭顱CT等。
【治療要點(diǎn)】
基本原則是治療原發(fā)病及防治感染;改善呼吸功能;糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，維持心、肺、腦、腎功能，及時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。
1.病因治療及防治感染 根據(jù)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，盡快查明呼衰的病因及誘因，.及時(shí)處理。選用敏感抗生素防治感染。
2.改善呼吸功能 保持氣道通暢，解除支氣管痙攣，給氧。
3.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 靜脈輸液供給應(yīng)有的熱量、水和電解質(zhì)，以防止脫水及電解質(zhì)失衡。呼吸性酸中毒以改善通氣為主，合并代謝性酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉。
4.維持心、腦、肺、：腎功能
(1)呼吸興奮劑：中樞性呼衰可用山梗萊堿、尼可剎米等交替肌肉注射或靜脈給藥。
(2)強(qiáng)心劑及血管活性藥物：伴發(fā)嚴(yán)重心衰時(shí)，及時(shí)應(yīng)用毒毛花甙K等快速?gòu)?qiáng)心劑，量宜小并緩慢給予。血管活性藥物主要選擇酚妥拉明或東莨菪堿。呼衰糾正后，不宜驟然停藥，應(yīng)逐漸減量和延長(zhǎng)每次給藥間期，以防反跳。
(3)脫水劑：治療腦水腫是打斷通氣功能衰竭—呼吸性酸中毒—腦水腫惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，常用20%甘露醇。
(4)利尿劑：防治肺水腫是治療呼衰的措施之一�？捎�呋塞米或乙酰唑胺。
(5)腎上腺皮質(zhì)激素：可增加患兒應(yīng)激機(jī)能，減少炎癥滲出，緩解支氣管痙攣，改
善通氣，降低腦血管通透性，減輕腦水腫及抗過(guò)敏作用等;一般采用地塞米松。
5.人工輔助呼吸 氣管插管或切開(kāi)·，采用機(jī)械呼吸機(jī)。
【常見(jiàn)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】
1.氣體交換受損 與肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。
2.不能維持自主呼吸 與呼吸肌麻痹及呼吸中樞功能障礙有關(guān)
3.恐懼 與病情危重有關(guān)。 醫(yī),學(xué).全在.線(xiàn)搜集.整理 m.gydjdsj.org.cn
【護(hù)理措施】
1.維持氣道通暢，改善呼吸功能
(1)密切觀(guān)察病情：監(jiān)測(cè)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，包括呼吸頻率、節(jié)律、類(lèi)型、心率、心律、血壓及血?dú)夥治�。注意患兒全身情況、皮膚顏色;末梢循環(huán)、肢體溫度變化。準(zhǔn)確記錄出人量。
(2)協(xié)助排痰：鼓勵(lì)清醒患兒用力咳痰，對(duì)咳嗽無(wú)力的患兒定時(shí)翻身拍背，邊拍背邊鼓勵(lì)患兒咳嗽，使痰易于排出。
(3)吸痰及霧化吸人：無(wú)力咳嗽、昏迷、氣管插管或氣管切開(kāi)的患兒，定時(shí)給予吸痰，一般每2小時(shí)吸痰1次。吸痰前充分給氧，取仰臥位，吸出口，鼻、咽部、氣管內(nèi)粘痰。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓不宜過(guò)大，吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng).霧化吸人以超聲霧化器進(jìn)行霧化的霧粒小、(通常1～5µm)，易達(dá)呼吸道深部，效果較好，每次15分鐘，每日3—4次。霧化器內(nèi)可同時(shí)加入解痙、化痰、消炎等藥物，以利于通氣和排痰。
(4)合理用氧：以溫僵化吸人氧氣為佳，濕化不足，氣體可引起纖毛上皮變性，影響纖毛運(yùn)動(dòng)功能，故應(yīng)將氧氣裝置的濕化瓶盛60~C左右的溫水，使吸入氧溫濕化。一般采用鼻導(dǎo)管、口罩、?頭罩或面罩等給氧。通常氧流量為1—2L/分，濃度25%～30%。嚴(yán)重缺氧、緊急搶救需要時(shí)，可用60%·札loo%純氧，但持續(xù)時(shí)間以不超過(guò)4—6小時(shí)為宜。長(zhǎng)期使用高濃度氧，·可使早產(chǎn)嬰兒晶狀體后纖維組織增生，導(dǎo)致失明，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺不張;肺間質(zhì)纖維化，甚至支氣管肺發(fā)育不良等。氧療期應(yīng)定期作血?dú)夥治鲞M(jìn)行監(jiān)護(hù)，一般要求Pa02保持在65～85mmHg(8.65～11.3kPa)為宜。
(5)保證營(yíng)養(yǎng)和液體供給：昏迷患兒應(yīng)給予鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。
2.應(yīng)用人工輔助呼吸，維持有效通氣
(1)應(yīng)用指征：①患兒經(jīng)上述各種治療無(wú)效，神經(jīng)精神癥狀加重，甚至神志模糊、昏迷等。②雖經(jīng)吸人高濃度氧，Pa02仍低于60mmHg(8kPa)者。③急性C02潴留。④呼吸過(guò)慢(僅為正常的1/2)、頻繁呼吸暫�；驎和＿_(dá)10秒以上者。⑤呼吸驟�；蚣磳⑼Ｖ故鞘褂煤粑鞯慕^對(duì)指征。下列情況下多考慮不用人工呼吸機(jī)：①肺大泡，因可引起自發(fā)性氣胸。②肺部病變廣泛，超過(guò)三葉1)2h，肺功能?chē)?yán)重減損。③嚴(yán)重類(lèi)型的先天性心臟病。④全身衰竭，惡液質(zhì)。
(2)機(jī)械通氣方式：根據(jù)急性呼吸衰竭的病理生理及臨床表現(xiàn)韻不同，可采用不同方法：
1)間歇正壓呼吸(IPPV)：為最常用的方法。呼吸機(jī)在吸氣相以正壓將氣體壓人肺內(nèi)，呼氣時(shí)不加壓，借助胸廓和肺彈性酌回縮將氣體排出，能提高有效通氣。
2)呼吸末正壓呼吸(PEEP)：采用特別裝置，使呼氣時(shí)氣道保持一定正壓，防止肺泡及小氣道萎縮，動(dòng)脈血氧化得到改善，減少肺內(nèi)分流。它適用于呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺炎等。
3)持續(xù)正壓呼吸(CPAP)：呼吸機(jī)在吸，呼氣相均保持氣道有恒定的正壓氣流。其使用壓力與柞用同PEEP，僅用于患兒有自主呼吸時(shí)，無(wú)需插管，適用于新生兒肺透明膜病、低氧血癥。
4)間歇指令通氣(1MV)：患兒除定期得到正壓通氣外，在預(yù)定機(jī)械通氣間歇靠自主呼吸;用于撤離呼吸機(jī)前鍛煉自主呼吸能力。
(3)停用呼吸機(jī)的指征：①患兒病情改善，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，②能持續(xù)自主呼吸2~3小時(shí)以上無(wú)異常;③吸人50%氧時(shí)，Pa02>50mmHg(6.65kPa)，PaC02<50mmHg(6.65kPa)可開(kāi)始停用呼吸器。
(4)使用注意事項(xiàng)
1)為便于進(jìn)行機(jī)械通氣，應(yīng)先作氣管插管。當(dāng)呼吸道有大量粘稠分泌物，經(jīng)氣管插管后清除不滿(mǎn)意者，可考慮氣管切開(kāi)，但小嬰兒氣管切開(kāi)并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量少采用。
2).專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，經(jīng)常檢查各項(xiàng)參數(shù)是否與要求一致，同時(shí)做好記錄;注意觀(guān)察患兒的胸廓起伏、神態(tài)、面色、周?chē)h(huán)等，防止通氣不足或通氣過(guò)度，隨時(shí)觀(guān)察有無(wú)堵管或脫管助發(fā)生。
3)防止繼發(fā)感染，每天消毒呼吸機(jī)管道，室內(nèi)用紫外線(xiàn)燈照射每日1～2次，每次30分鐘。每天更換濕化器濾過(guò)紙和消毒加溫濕化器，霧化液要新鮮配制，以防污染。
4)保持呼吸道通暢，定時(shí)為患兒翻身、拍背、，吸痰，特別要注意更換體位，以改善肺部循環(huán)和促進(jìn)痰液引流。
5) 做好撤離呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，易產(chǎn)生對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài)，要做好解釋工作，幫助患兒進(jìn)行自主呼吸鍛煉，即逐漸減少?gòu)?qiáng)制呼吸的次數(shù)或逐漸減少壓力的水平，或每日停用呼吸機(jī)數(shù)次，并逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，若脫離呼吸機(jī)2～3小時(shí)患兒無(wú)異常，則可考慮撤離呼吸機(jī)。在撤離前要備好吸氧裝置、吸痰設(shè)備、解痙藥品及再插管物品，停用呼吸機(jī)后密切觀(guān)察患兒呼吸、循環(huán)等生命體征卜以防發(fā)生意外。
6)按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防繼發(fā)感染。
3.心理支持 關(guān)心體貼患兒，耐心向患兒及家長(zhǎng)解釋有關(guān)問(wèn)題，樹(shù)立患兒信心，減輕患兒及家長(zhǎng)的恐懼心理。
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