新生兒期以后的篩查
生長和發(fā)育 在孩子出生后的第一年中，每次隨訪和體格檢查時(shí)均應(yīng)測定身高(頭頂?shù)阶愀?，體重，頭圍。運(yùn)用百分位數(shù)的生長曲線對嬰兒的生長速度進(jìn)行監(jiān)測。對孩子的發(fā)育水平和表現(xiàn)，每次隨訪都應(yīng)予以評價(jià)(見表256-2和在生長發(fā)育中的討論)。
髖，腿和足 如果在新生兒期未檢出髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定或脫位，以后就會出現(xiàn)癥狀，如腿長度不等或內(nèi)收肌緊張。脛骨內(nèi)旋是常見的，可能需要矯形治療。前足內(nèi)收通常在出生時(shí)不表現(xiàn)，需要在每次訪視時(shí)予以檢查；前足內(nèi)收在1周歲內(nèi)很容易矯正(參見第270節(jié)常見的髖，膝和足異常)。
心臟 每次檢查時(shí)都應(yīng)進(jìn)行心臟聽診以確定有無雜音，并觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)，應(yīng)懷疑有大動(dòng)脈收縮。
腹部 許多包塊，尤其是Wilms瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤是隨著嬰兒的生長而逐漸明顯的，因此每次訪視都應(yīng)進(jìn)行腹部觸診。
聽力(見下文兒童聽力的測定) 約1/600的新生兒有先天性聽力缺失，更多的是在新生兒期由于各種因素而致使聽力缺失。在嬰兒期發(fā)現(xiàn)這一問題有賴于對高危因素和聽力缺失時(shí)行為及反應(yīng)的了解。高危因素見表256-1。雖然一些專家提議所有的新生兒都應(yīng)篩查聽力缺失，但一般僅限于具有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上高危因素的新生兒。
約1/3出生時(shí)耳聾的嬰兒可能是一種其父母不表達(dá)的隱性遺傳缺陷。這些孩子可通過指導(dǎo)其父母觀察而加以確認(rèn)(表256-2)。
耳感染，嚴(yán)重的中耳積液，或經(jīng)常的呼吸道感染可引起嬰幼兒聽力的缺失，并嚴(yán)重影響語言功能的發(fā)育(參見第260節(jié)兒童聽力缺損)。提示應(yīng)迅速轉(zhuǎn)給聽力學(xué)家診治。
視力 雖然在3歲以前無法簡便有效地檢測視力，但應(yīng)盡早注意嬰幼兒的眼睛。＜32周的早產(chǎn)兒在每次健康訪視時(shí)都應(yīng)檢查是否有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，并最好由眼科專家來進(jìn)行(參見第260節(jié)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病)。這些嬰兒隨著生長常出現(xiàn)屈光不正。隨著孩子的生長，在每次健康訪視時(shí)都應(yīng)檢查眼睛的位置。內(nèi)斜視(向內(nèi)偏離或集聚的斜視)造成很多兒童期的弱視。一種遮蓋測試很有價(jià)值。
在生后2～4周，初級保健醫(yī)生應(yīng)注意到眼球的異常(尤其是眼球的大小，因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022756_76999.shtml" target="_blank">先天性青光眼引起眼球增大)，虹膜的顏色，瞳孔大小和是否對稱，對紅光的反應(yīng)特征，以及通過直接眼鏡檢查能否看見脈絡(luò)膜血管。當(dāng)對紅光反應(yīng)消失或散射時(shí)，可以見到或懷疑白內(nèi)障，未經(jīng)治療的白內(nèi)障可以引起弱視(視力缺失)。6周齡時(shí)，嬰兒能用眼注視或追隨其父母。
任何年齡的斜視(參見第273節(jié))可引起視覺敏感度的下降，應(yīng)請眼科醫(yī)生會診。上瞼下垂和眼瞼血管瘤也影響視力。
3～4歲，可通過Snellen視力表或更新的測試技術(shù)測定視力。E視力表優(yōu)于圖形視力表。視敏度低于20/30應(yīng)由眼科醫(yī)生檢查。
血液 8～9月齡的足月嬰兒和5～6月齡的早產(chǎn)嬰兒應(yīng)測定血細(xì)胞比容或血紅蛋白。血紅蛋白S的測定應(yīng)在6～9月齡時(shí)進(jìn)行(鐮狀細(xì)胞病的診斷在第127節(jié)討論)。www.med126.com
所有兒童在1周歲時(shí)開始定期的血液鉛的測定，以后每年定期復(fù)查。那些生活在不合規(guī)格或舊房子中的兒童應(yīng)增加次數(shù)。疾病控制和預(yù)防中心已確定血鉛水平＞10μg/dl可引起神經(jīng)生物損害(參見第263節(jié)鉛中毒)。
血壓 3歲以后，每次健康檢查都應(yīng)常規(guī)檢查血壓；測量血壓的袖帶應(yīng)和手臂的長度相適應(yīng)，血壓計(jì)袖帶可充氣的橡皮袋部分的寬度大約是從鷹嘴到肩峰的中點(diǎn)處的臂圍的40%，它的長度可以覆蓋80%～100%的上臂。
表256-3和256-4分別表示1～17歲男孩和女孩第90和第95百分位的血壓水平。如果兒童的收縮壓和舒張壓低于90百分位可認(rèn)為是正常。如收縮壓和舒張壓在90百分位和95百分位之間提示應(yīng)繼續(xù)觀察并評估高血壓危險(xiǎn)因素。如收縮壓和舒張壓持續(xù)在第95百分位或以上，應(yīng)考慮有高血壓并應(yīng)尋找原因。
其他篩查試驗(yàn) 結(jié)核菌素試驗(yàn)，當(dāng)懷疑有結(jié)核病接觸時(shí)應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)。所有南部和中部的美國人，墨西哥人，亞洲人或太平洋島嶼的移民均應(yīng)試驗(yàn)。脊柱側(cè)凸，在觀察姿勢時(shí)就能查出。肩峰和肩胛對稱，軀干和脊柱的位置以及向前彎曲時(shí)的轉(zhuǎn)動(dòng)都是有用的檢查。尿液分析，在嬰兒期，兒童早期，兒童晚期和青春期都應(yīng)進(jìn)行。
兒童聽力測試(參見第82節(jié)聽力的臨床檢查和第260節(jié)兒童聽力缺損)
聽力缺失的早期診斷和矯治對社交技能的正常發(fā)展是必不可少的。如果嬰兒對講話聲和一般家中的聲音無反應(yīng)，家長應(yīng)懷疑孩子有聽力缺失。父母的這些觀察非常重要，并值得研究。在上文篩查中已討論了聽力缺失的危險(xiǎn)因素和簡單的聽力檢查方法。如病史中有確定的危險(xiǎn)因素，在嬰兒3個(gè)月時(shí)應(yīng)進(jìn)行聽力測試。特殊的聽力測試技術(shù)通常由聽力學(xué)家完成，可以從出生起就對聽力進(jìn)行評估。這些測試是檢測嬰兒對控制強(qiáng)度的聲音刺激的反射，行為和生理反應(yīng)。
出生至6個(gè)月的嬰兒，聽力測試的評估包括電生理和行為測試。電生理測試(包括腦干聽力測試和耳聽覺發(fā)射試驗(yàn))能可靠地對出生1～2天的新生兒進(jìn)行聽力篩查。當(dāng)懷疑有感覺神經(jīng)性聽力缺失時(shí)，行為測試可為安置合適的助聽裝置提供信息。行為聽力測試技術(shù)的應(yīng)用取決于兒童的年齡。
6個(gè)月到2歲的兒童，應(yīng)評估對語音，語調(diào)的定位反應(yīng)。條件定位反應(yīng)聽力測試，有時(shí)也稱視覺反應(yīng)聽力測試，固定在揚(yáng)聲器上的閃光玩具隨著呈現(xiàn)的測試音調(diào)而閃爍。經(jīng)過簡短的條件反應(yīng)期后，如果孩子能聽見，孩子會專注于音調(diào)，期待著閃光的玩具。用這種方法記錄的閾值稱為最小反應(yīng)值，因?yàn)檎嬲拈撝悼赡苈缘陀谝鲞@些行為反應(yīng)所需的水平。
1歲以上的兒童，語言感受閾值(SRT)的測試是讓孩子根據(jù)控制強(qiáng)度的聲音，指出身體各部分或識別常用的物品。雖然這種技術(shù)能對孩子的語言聽力水平進(jìn)行量化，但它不能鑒別低頻率的傳導(dǎo)缺失還是不影響語言頻率的高頻率的感覺缺失。但發(fā)現(xiàn)氣體傳導(dǎo)的SRT降低時(shí)，與骨傳導(dǎo)的SRT比較可以確定聽力缺失是傳導(dǎo)性的還是感覺性的。
3歲以上的兒童，可應(yīng)用游戲測聽法，當(dāng)孩子聽到聲音時(shí)馬上完成一項(xiàng)任務(wù)(例如將積木放入盒中)。游戲測聽法通�？捎弥�4～5歲，直到孩子能舉手回答。
鼓室測聽法和聲反射測聽法可用于任何年齡的兒童并且可用于確定中耳功能的異常。異常的鼓室測聽圖常提示咽鼓管功能不全和/或耳鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)的中耳積液。
