(參見第206節(jié))
心肺復(fù)蘇(CPR)---基本的和進(jìn)一步的生命支持方法，在兒童中面臨著重重困難。雖然使用心肺復(fù)蘇，因心臟驟停的死亡率在早產(chǎn)兒和足月產(chǎn)新生兒中為70%～90%，在嬰兒和兒童中為90%～97%。單純因呼吸驟停的死亡率為50%。即使存活，也經(jīng)常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。
在1歲以下的嬰兒中，約50%～65%需要CPR，而多數(shù)則不滿6個(gè)月。大約6%的新生兒在剛分娩時(shí)就需要復(fù)蘇(表263-11)；若體重低于1500g，則發(fā)生率明顯增加。
成人和兒童CPR的主要差別
在新生兒和兒童中，心臟驟停的原因是多樣化的；最常見的是交通事故，溺水，燒傷，槍擊，中毒，吸入煙，SIDS，異物造成的氣道阻塞和窒息，呼吸道或呼吸系統(tǒng)的感染以及先天性心臟病。在成人中，則主要是繼發(fā)于嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病，絕大部分合并惡性的室性心動(dòng)過速性心律不齊。在兒童中，常見的是低氧血癥和氣道阻塞，造成慢性心律不齊和心臟停搏，而其中僅有10%的心律不齊是室性心動(dòng)過速性心律不齊。由于與成人不同，對(duì)于兒童，惡性的室性心動(dòng)過速性心律不齊不是常見的原因，因此，常規(guī)的，快速的去纖顫不是通常所需要的。
體重必須得到準(zhǔn)確的測(cè)量，評(píng)估，以便計(jì)算用藥的劑量。藥物劑量以毫克計(jì)，并根據(jù)藥物濃度換算為毫升，這個(gè)過程經(jīng)常延誤時(shí)間，以至可能造成嚴(yán)重的錯(cuò)誤。
上呼吸道解剖與成人不同的是：頭大，臉小，下頜骨，鼻和頸相對(duì)短��；舌頭相對(duì)于口腔是大的；喉的位置較高，角度更前傾；會(huì)厭長(zhǎng)，最狹窄的部分在環(huán)狀軟骨下聲帶處，因而可在兒童應(yīng)用無套管的氣管內(nèi)插管(與成人不同)，使氣道內(nèi)敏感的粘膜的損害降低到最小程度。
容易喪失熱量相對(duì)于體積而言，兒童的體表面積較成人大，皮下組織少，因而較成人容易喪失熱量。在CPR中，"中性溫度"是十分關(guān)鍵的，新生兒是36.5℃，兒童是35℃。核心溫度低于35℃，會(huì)增加耗氧量和心臟搏出，使發(fā)病率增加。隨著溫度繼續(xù)降低，作為保護(hù)性機(jī)制，通過寒戰(zhàn)提高產(chǎn)熱，直至停止寒戰(zhàn)。若體溫過低(＜28℃)，在10～15分鐘之內(nèi)，氧耗降低和嚴(yán)重的慢性心律不齊將會(huì)導(dǎo)致心搏停止。
心臟按壓速率為80～100次/分，根據(jù)兒童的大小，用雙手，單手或兩個(gè)手指按壓于胸骨(圖263-3)。
通氣率雖然由兩人進(jìn)行的成人CPR中，通氣率與按壓速率之比為1:5，但對(duì)于兒童心臟的按壓速率要因年齡而異(表263-12)。
氣道的選擇雖然困難但卻是重要的�？晒﹥和玫倪x擇有：5種規(guī)格的氣道，6種規(guī)格的面罩(袖口式和非袖口式)，3種規(guī)格的氣囊，4種規(guī)格的喉鏡，9種規(guī)格的氣管內(nèi)插管，6種規(guī)格的吸引管。
發(fā)病因素應(yīng)得到及時(shí)的處理，若有可能，初步診斷后即迅速采取措施。例如：對(duì)母親在產(chǎn)時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑的，應(yīng)給予新生兒納洛酮治療；對(duì)膿毒性休克應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦膜炎球菌性敗血癥的控制；對(duì)失血性休克應(yīng)迅速處理多發(fā)性的創(chuàng)傷；對(duì)哽咽的病人必須想到去除異物。應(yīng)建立經(jīng)過特殊培訓(xùn)的CPR反應(yīng)小組，不論在醫(yī)院內(nèi)還是在醫(yī)院外，隨時(shí)準(zhǔn)備為正在分娩的新生兒以及其他發(fā)生心肺驟停的兒童提供服務(wù)，并能夠判斷出是否需要其他專業(yè)人員的幫助或轉(zhuǎn)送三級(jí)醫(yī)療單位。
基礎(chǔ)生命支持
新生兒的評(píng)價(jià)和生命維護(hù)
Apgar評(píng)分(表263-13)用于嬰兒一出生的第1分鐘和第5分鐘立即對(duì)其狀態(tài)和進(jìn)展進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分的項(xiàng)目部分是依據(jù)生理的成熟度，如皮膚顏色，肌肉張力，對(duì)鼻導(dǎo)管插鼻的反射性反應(yīng)；評(píng)分明顯地受母親治療情況和胎兒的心肺，神經(jīng)系統(tǒng)狀況的影響。生后5分鐘評(píng)分7～10分為正常，4～6分為中，0～3分為低。低Apgar評(píng)分不僅是產(chǎn)后窒息的指征，也與是否發(fā)生長(zhǎng)期的神經(jīng)功能障礙有關(guān)，雖然其可能性很小。新生兒長(zhǎng)時(shí)間(10分鐘以上)的低Apgar評(píng)分，在1年內(nèi)死亡率不斷升高，即使活下來也有腦癱的可能。
窒息出現(xiàn)時(shí)，新生兒的皮膚顏色，呼吸，肌肉張力，反射性反應(yīng)，心率按順序先后消失(有效的急救措施可以先提高心率，既而提高反射性反應(yīng)，皮膚顏色，呼吸，肌肉張力)。胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)后5分鐘后的Apgar評(píng)分持續(xù)為0～3分，臍帶動(dòng)脈血?dú)鈖H＜7，持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征(低張力，昏迷，驚厥)以及多器官功能異常均反映存在產(chǎn)時(shí)窒息。缺氧-缺血后腦病的嚴(yán)重程度和預(yù)后最好用Sarnat分級(jí)(表263-14)來評(píng)價(jià)，并結(jié)合腦電圖，神經(jīng)放射影像學(xué)，腦干聽覺和皮層誘發(fā)電位的檢查結(jié)果。
新生兒最初的維護(hù)包括體位，吸引，觸覺刺激和給氧(圖263-4)。
圖263-4 新生兒復(fù)蘇的步驟（產(chǎn)房流程圖)
在產(chǎn)房中，給新生兒迅速擦干并拿開濕毛巾后，最好將其放在預(yù)熱好的，有頂罩的暖箱中，但應(yīng)置于恰當(dāng)?shù)捏w位。嬰兒應(yīng)仰臥位，頸部居中正位，并卷一毛巾夾在嬰兒腋下。
在胎兒的胸部娩出之前就應(yīng)對(duì)口腔，鼻，咽進(jìn)行吸引，尤其當(dāng)羊水被胎糞污染時(shí)。吸引最好采用合適尺寸的大口徑吸引管(表263-12)，用機(jī)械吸引設(shè)備，壓力不超過100mmHg(136cmH2O)。吸引應(yīng)當(dāng)間歇性進(jìn)行，避免口咽吸引過深。www.med126.com
對(duì)新生兒的觸覺刺激(如彈腳心，摩擦后背)是促進(jìn)規(guī)律性，自主性呼吸所必需的。
必要時(shí)，應(yīng)給氧，面罩給氧速度為10L/min，直接用氧氣管給氧的速度為5L/min。
新生兒期之后的CPR
生命支持包括連續(xù)的評(píng)估和干預(yù)。氣道狀態(tài)應(yīng)能得到迅速的評(píng)估和維護(hù)，排除梗阻，并給予吸引，通氣和給氧(圖263-5)。
當(dāng)觀察到異物阻塞或高度懷疑有異物阻塞時(shí)，對(duì)于呼吸尚好的兒童，應(yīng)首先想到讓他們自發(fā)性地咳嗽。只有當(dāng)氣喘合并呼吸困難，或意識(shí)喪失時(shí)，才進(jìn)行必要的干預(yù)；對(duì)于嬰兒，在雙肩胛骨之間用拳叩擊5次，隨后在胸部按壓同樣部位向下猛推胸部5次(圖263-3)。Heimlich手法適用于兒童，但具體操作技術(shù)因兒童的體格大小而異。對(duì)意識(shí)存在的兒童，在肚臍上方中線處用扣緊的雙手向上方猛推腹部(圖263-6和圖263-7)，兒童可為站，坐或仰臥位。對(duì)意識(shí)喪失的兒童采用仰臥位。
如果無自主呼吸即應(yīng)開始正壓呼吸，每次呼吸1～1.5秒提供有效的通氣，盡可能減小通氣壓力以防造成的胃脹氣。
一旦發(fā)現(xiàn)臍帶底部(新生兒)，臂動(dòng)脈(＜1歲)，頸動(dòng)脈(≥1歲)處的搏動(dòng)消失，立即開始心外按壓。取胸骨處行恰當(dāng)?shù)腃PR技術(shù)和速率(表263-12)，持續(xù)進(jìn)行，除外暫停為未插管的兒童進(jìn)行通氣，直至患兒有了反應(yīng)或所有努力失敗。胸外按壓的部位見圖263-3。對(duì)早產(chǎn)和足月新生兒，嬰兒和8歲以下兒童，應(yīng)采取胸骨下1/3處進(jìn)行按壓，以免肝臟損傷。胸外按壓必須配合人工呼吸，密切觀察恰當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，脈搏，瞳孔對(duì)光反應(yīng)，避免胃脹氣。如果出現(xiàn)胃脹氣，可插胃管來解除。
如果患兒對(duì)基本的生命支持無反應(yīng)，就應(yīng)迅速實(shí)施進(jìn)一步的生命支持。
進(jìn)一步生命支持
氣道
氣管插管和面罩須選擇合適的尺寸(表263-12)。
氣囊和面罩通氣時(shí)面罩應(yīng)緊貼面部。新生兒氣囊和面罩通氣的指征是：呼吸困難或窒息，心率＜100次/分，給100%的氧氣仍有中心發(fā)紺。
口咽部插管(用于意識(shí)清醒的病人)時(shí)，須借助壓舌板將舌頭壓在口腔底部。如果無壓舌板，可將氣管插管的管道前后倒置，將其弓狀體的后部作為壓舌板壓住舌體，在氣管插管到達(dá)口咽部，再將其轉(zhuǎn)至正常位置。經(jīng)口腔的氣道很少用于新生兒，除非有氣道結(jié)構(gòu)畸形，如雙側(cè)鼻孔閉鎖或Pierre Robin征(有小腭畸形的各種面部畸形)。5歲以上兒童推薦袖口式面罩。早期氣管內(nèi)插管可提高氧供給量，控制氣道并預(yù)防異物吸入。
氣管內(nèi)吸引對(duì)在分娩時(shí)羊水受到胎糞污染的新生兒，應(yīng)選用與氣管插管相連的特制吸引器進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。尺寸合適的喉鏡可降低小兒的咽部血腫。采用直型喉鏡較彎型更適用于年幼的兒童，盡管有些醫(yī)療中心兩者都用。氣管內(nèi)插管(在青春期少年要采用袖口式管道以達(dá)到較好的密閉性)和吸引管的尺寸應(yīng)相匹配，以便能進(jìn)行直接的口咽吸引，吸引管應(yīng)能穿過氣管內(nèi)插管的管道內(nèi)徑(尺寸須備齊，隨時(shí)可取用)。
