白喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性傳染病，其臨床特征是通常在呼吸道粘膜形成纖維蛋白性假膜，以及由外毒素引起的心肌和神經(jīng)組織損傷。
病因?qū)W和流行病學(xué)
白喉?xiàng)U菌有3種生物類型(輕型，中間型和重型)，只有受到噬菌體感染的白喉?xiàng)U菌才成為能產(chǎn)生外毒素的產(chǎn)毒菌株。非產(chǎn)毒菌株可引起癥狀性白喉，但其臨床過程比較輕微。主要通過感染者的分泌物，直接或者經(jīng)受污染的物品發(fā)生傳播。迄今為止人類是已知的白喉?xiàng)U菌的唯一宿主。散發(fā)性病例是由于接觸了無明顯病變的帶菌者而引起的。曾受過免疫接種的人群也有可能得病，部分免疫的人群更常得病而且病情也更嚴(yán)重。未經(jīng)治療的病人其傳染期不超過2周，經(jīng)合理抗菌治療的病人其傳染性一般持續(xù)4天。在偶然情況下，即使經(jīng)過抗菌治療也會(huì)成為慢性帶菌者。
棲居于皮膚破損處的白喉?xiàng)U菌會(huì)引起皮膚白喉。撕裂，擦傷，潰瘍，灼傷及其他傷口均可使白喉?xiàng)U菌寄居于此，皮膚上帶有白喉?xiàng)U菌的帶菌者可引起傳播。不良的個(gè)人衛(wèi)生和公共衛(wèi)生狀況均有利于皮膚白喉的傳播。氣候溫暖有助于本病傳播，但它不僅僅限于熱帶地區(qū)，在溫暖的氣候時(shí)也有過大規(guī)模的暴發(fā)流行。在美國，生活在地方性流行區(qū)的貧困人群，如美國土著人特別易感。
病理學(xué)
白喉?xiàng)U菌通常寄居在扁桃體或鼻咽部，產(chǎn)毒性白喉?xiàng)U菌在繁殖時(shí)可產(chǎn)生對(duì)鄰近細(xì)胞有致死性的外毒素。偶爾原發(fā)病灶是在皮膚或其他部位的粘膜。由血流運(yùn)輸?shù)耐舛舅匾矔?huì)對(duì)遠(yuǎn)處器官的細(xì)胞產(chǎn)生損害，在呼吸道，口咽部，心肌，神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟產(chǎn)生病變。
心肌可顯示脂肪變性或纖維變性。顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)的退行性變化主要見于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。在嚴(yán)重病例，前角細(xì)胞和前，后神經(jīng)根也發(fā)生損害，在給予抗毒素之前，其損害程度與感染的時(shí)間長短成正比。腎臟表現(xiàn)為可逆性間質(zhì)性腎炎伴有廣泛的細(xì)胞浸潤。
白喉?xiàng)U菌首先破壞表層上皮細(xì)胞，一般呈斑點(diǎn)損害，滲出物凝固而形成淺灰色的假膜斑點(diǎn)，其中含有細(xì)菌，纖維蛋白，白細(xì)胞和壞死的上皮細(xì)胞。隨著感染的蔓延而形成片狀假膜；細(xì)菌繁殖和毒素吸收的范圍比假膜的范圍大而深。
癥狀和體征
潛伏期1～4日，前驅(qū)期12～24小時(shí)。有扁桃體白喉或咽白喉的病人開始僅有輕度咽喉痛，吞咽困難，低熱，心率增快，多形核白細(xì)胞增多，在小兒常見有惡心，嘔吐，寒戰(zhàn)，頭痛和發(fā)熱。
特征性假膜通常位于扁桃體，但也可見于其他部位(如鼻咽部)；假膜呈污穢灰色，粘稠，含纖維蛋白，并緊貼在粘膜上，因而剝脫時(shí)引起出血。根據(jù)感染的時(shí)間長短不同，假膜可以是點(diǎn)狀或片狀，呈黃灰色或奶油色。幼小兒童，在診斷完全肯定之前，可能無任何體征或不適，經(jīng)常在第一次檢查時(shí)就發(fā)現(xiàn)假膜。在年長兒和成人，假膜形成之前可能訴說咽喉痛和疲乏。某些患者始終不出現(xiàn)假膜。
本病可能一直保持癥狀輕微。惡化時(shí)，吞咽困難，毒血癥體征和虛脫開始明顯。咽喉水腫會(huì)妨礙呼吸。如果假膜侵犯到喉，氣管和支氣管，可能使呼吸道部分阻塞，或者突然脫落而引起完全性梗阻。頸部淋巴腺腫大。在嚴(yán)重病例，外毒素彌散到頸部組織引起嚴(yán)重的水腫(牛頸)。如果鼻咽部受侵犯，鼻腔流出漿液血性鼻涕，常為單側(cè)。
皮膚白喉損害無特異形態(tài)。損傷多發(fā)生于四肢。如果未經(jīng)治療，可能由于局部毒素浸潤而逐漸出現(xiàn)感覺麻木，也可有典型的局部疼痛，壓痛，紅斑和滲出。皮膚白喉損害處通常也藏匿著A組β-溶血性鏈球菌或/和金黃色葡萄球菌，假膜少見。有20%～40%的病例合并同一生物型白喉?xiàng)U菌鼻咽部感染。
眼部白喉?xiàng)U菌感染罕見，并可能發(fā)生或不發(fā)生其他皮膚損害，可能會(huì)在耳朵(外耳炎)，生殖道(化膿性和潰瘍性會(huì)陰陰道炎)等皮膚粘膜處產(chǎn)生感染。www.med126.com
并發(fā)癥和診斷
如果未能在臨床診斷的基礎(chǔ)上，即有意義的培養(yǎng)結(jié)果以前，立即給予抗毒素，極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。心肌炎可出現(xiàn)于起病后1～6周，但以10～14日為最多見。心肌炎會(huì)引起心力衰竭，可能導(dǎo)致突然死亡。20%～30%的病例出現(xiàn)不甚顯著的心電圖改變，但有房室分離，完全性傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常者病死率高。延髓性麻痹引起的吞咽困難和鼻孔反流可見于發(fā)病的第1周內(nèi)；周圍神經(jīng)麻痹出現(xiàn)于病后3～6周。自行恢復(fù)緩慢，常需數(shù)星期。對(duì)心肌炎和神經(jīng)麻痹，皮質(zhì)類固醇療效不佳，抗毒素注射過遲者亦無效。
在細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)之前，主要根據(jù)臨床上出現(xiàn)的假膜作出診斷。假膜染色可能發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性有異染性(串珠狀)的棒狀桿菌，呈典型的漢字構(gòu)型排列。細(xì)菌的初次培養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先使用Loeffler或亞碲酸鹽瓊脂培養(yǎng)基，培養(yǎng)物應(yīng)取自假膜下或部分假膜。應(yīng)通知實(shí)驗(yàn)室這是疑為白喉?xiàng)U菌的標(biāo)本。在呼吸道白喉暴發(fā)期間，若病人發(fā)生皮膚損害，應(yīng)考慮皮膚白喉。在邊遠(yuǎn)的地區(qū)，拭子涂擦的標(biāo)本或者活檢的標(biāo)本應(yīng)置于二氧化硅凝膠皿中，并送往指定的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)。
