良性前列腺增生(良性前列腺肥大)指尿道周圍前列腺的良性腺瘤樣增生，導(dǎo)致不同程度的膀胱流出道梗阻。
確定良性前列腺增生患病率的主要困難在于缺少共同的定義。根據(jù)尸檢，經(jīng)組織學(xué)診斷為良性前列腺增生的患病率在31～40歲的男性中為8%，51～60歲的男性增加到40%～50%，年齡＞80歲的男性發(fā)病率超過(guò)80%。根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)，即前列腺容積＞30ml和國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分高，在55~74歲沒(méi)有前列腺癌的男性中良性前列腺增生的患病率為19%。而如果用前列腺容積＞30ml，評(píng)分高，最大尿流率＜10ml/s和排尿后殘余尿容量＞50ml作為標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)病率僅4%。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
病因不明，可能與隨年齡引起的激素改變有關(guān)。前列腺尿道周圍區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的多發(fā)性纖維腺瘤樣結(jié)節(jié)可能源自尿道周圍腺體，而不是發(fā)生在真正的纖維肌性前列腺(外科包膜)，后者被不斷生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)擠到一旁。增生可累及前列腺側(cè)壁(側(cè)葉增生)或膀胱頸下緣組織(中葉增生)。組織學(xué)上該組織是腺體，間有不同比例的纖維基質(zhì)。
當(dāng)前列腺部的尿道管腔受損時(shí)，尿液流出逐漸受阻，同時(shí)有膀胱逼尿肌肥大，小梁形成，小房形成和憩室。膀胱排空不完全引起尿淤積，易發(fā)生感染，膀胱(見(jiàn)下文慢性前列腺炎)和上尿路有繼發(fā)性炎癥變化。尿淤積易形成結(jié)石(參見(jiàn)第221節(jié))。長(zhǎng)期梗阻，即使是不完全性梗阻，亦能引起腎盂積水并損害腎功能。
癥狀，體征和診斷
因膀胱排空不完全和快速再充盈引起進(jìn)行性尿頻，尿急和夜尿。尿流和力量變小，出現(xiàn)排尿躊躇和間斷。繼而可能出現(xiàn)排空不完全的感覺(jué)，尿末淋瀝，幾乎持續(xù)發(fā)生充溢性尿失禁或完全尿潴留。盡力排尿可引起前列腺尿道和膀胱三角的表淺靜脈充血，血管破裂出現(xiàn)血尿。長(zhǎng)期逼尿，不活動(dòng)，受寒，使用麻醉藥，抗膽堿能藥和擬交感神經(jīng)藥或飲酒，均可加速發(fā)生急性完全性尿潴留。癥狀可用美國(guó)泌尿科協(xié)會(huì)七個(gè)問(wèn)題的癥狀評(píng)分進(jìn)行定量的檢查(表218-1)。
直腸指檢前列腺常肥大，橡皮樣質(zhì)地，中溝往往消失。但直腸指檢查出的前列腺大小有可能被誤導(dǎo)。直腸檢查小的前列腺，可能已足夠大引起梗阻。體檢時(shí)可捫及或叩到膨脹的膀胱。
根據(jù)前列腺的大小和梗阻程度，30%～50%的良性前列腺增生的病人可有前列腺特異抗原中度升高(參見(jiàn)第233節(jié)前列腺癌)。男性有輕度或中度良性前列腺增生癥狀常無(wú)需進(jìn)一步檢查。www.med126.com
癥狀較嚴(yán)重或有血尿或有尿路感染時(shí)，應(yīng)由泌尿科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查。靜脈尿路造影可見(jiàn)輸尿管末端部分向上移位(魚(yú)鉤狀)，和增大前列腺一致的膀胱底部缺損。長(zhǎng)期梗阻可引起輸尿管擴(kuò)張和腎盂積水。排尿后經(jīng)尿道插管行膀胱鏡或超聲測(cè)定殘余尿量，置管可進(jìn)行初步引流，從而穩(wěn)定腎功能和適當(dāng)控制尿路感染。血清前列腺特異抗原升高時(shí)，有指征作經(jīng)直腸超聲檢查，可評(píng)價(jià)前列腺大小并有助于選擇合適的手術(shù)進(jìn)路，及鑒別膀胱頸攣縮，慢性前列腺炎和其他梗阻現(xiàn)象。在確定采用治療前，應(yīng)避免使用器械檢查，因會(huì)加重梗阻，造成外傷和感染。
前列腺變硬及觸痛提示前列腺炎而硬如石頭的結(jié)節(jié)狀前列腺通常提示癌，或有時(shí)是前列腺結(jié)石。
治療
當(dāng)良性前列腺增生伴有由于膀胱流出道梗阻造成的尿路感染或氮質(zhì)血癥時(shí)，最初應(yīng)采用內(nèi)科治療，直接針對(duì)穩(wěn)定腎功能，停用抗膽堿能藥和擬交感神經(jīng)藥以及消除感染。晚期的膀胱流出道梗阻宜采用尿道或恥骨上導(dǎo)尿管引流。慢性梗阻擴(kuò)張的膀胱應(yīng)慢慢減壓，以避免發(fā)生梗阻后利尿。一些有輕度或中度梗阻癥狀的病人，使用α-腎上腺素能阻滯劑如特拉唑嗪可改善排尿。5α-還原酶抑制劑非那雄胺可縮小前列腺的體積，一段時(shí)間內(nèi)(數(shù)月)改善排尿，特別適用于前列腺很大(＞40ml)的病人。所有這些病人均應(yīng)避免使用抗膽堿能藥和麻醉藥，以免引起梗阻。
最后的治療是手術(shù)。雖然術(shù)后通常能保留性能力和節(jié)制排尿，但大約有5%～10%的病人會(huì)出現(xiàn)一些術(shù)后的問(wèn)題。經(jīng)尿道電切(TURP)前列腺是最多采用的手術(shù)方法。較大的前列腺(常＞75g)可能需要采用恥骨上或恥骨后進(jìn)路開(kāi)放的手術(shù)，從外科包膜中摘出腺瘤樣組織。陽(yáng)痿和尿失禁的發(fā)生率比經(jīng)尿道電切前列腺手術(shù)要高得多。所有手術(shù)方法都要求術(shù)后導(dǎo)尿管引流1～5天。其他外科方法包括尿道內(nèi)支架，微波熱療法，高強(qiáng)度超聲熱療法，激光切除，電汽化療法以及射頻蒸汽療法，它們的效果尚未確定。
