預(yù)防
(見表270-1和270-2兒童的預(yù)防)
雖然用抗菌藥預(yù)防心內(nèi)膜炎其有效性尚未證實(shí)，大部分醫(yī)生建議感染性心內(nèi)膜炎易感患者在進(jìn)行有菌血癥的操作前應(yīng)用抗菌素以防感染性心內(nèi)膜炎(表208-1)。
心內(nèi)膜炎的高危病人為曾做過移植瓣膜(生物瓣，同種移植物)，以往有心內(nèi)膜炎史者，復(fù)雜的發(fā)紺型先心病或體肺短路或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。中度危險(xiǎn)的病人為其他先天性心臟異常，后天性瓣膜關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，二尖瓣脫垂有雜音和增厚的瓣葉。當(dāng)前美國心臟病雜志對心內(nèi)膜炎的預(yù)防摘要見表208-2和208-3。
在心臟瓣膜手術(shù)期間對金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的預(yù)防包括麻醉開始時(shí)頭孢唑啉2g靜脈輸注以后2g靜脈輸注每8小時(shí)1次共3～6次。如術(shù)后有抗頭孢唑啉微生物感染則需用其他抗微生物藥物。
治療
成功的治療需要有效抗生素達(dá)到高血清濃度以及機(jī)械性并發(fā)癥和耐藥致病菌病灶的手術(shù)處理。
抗生素治療 青霉素易感的鏈球菌(青霉素GMIC≤0.1μg/ml)包括草綠色鏈球菌，微需氧和厭氧鏈球菌以及非腸球菌性D組鏈球菌。青霉素G每天1200萬～1800萬μ靜脈輸注或4小時(shí)1次，分次注射以及普魯卡因青霉素G120萬肌內(nèi)注射，每6小時(shí)1次或每12小時(shí)1次療程4周有同等效果。同時(shí)應(yīng)用慶大霉素1mg/kg肌內(nèi)注射(可高達(dá)80mg)每8小時(shí)1次療程可縮短到2周。對青霉素有變應(yīng)性反應(yīng)(allergic)的病人，只要以往無青霉素過敏(anaphylais)可小心應(yīng)用頭孢三嗪(ceftriazone)或萬古霉素。頭孢三嗪經(jīng)插管每天2g靜脈輸注共4周，對門診病人方便有效。口服治療不可靠，若無血清濃度的密切監(jiān)察以保證有足夠的胃腸道吸收，則不能應(yīng)用。
耐青霉素鏈球菌(青霉素GMIC＞0.1μg/ml)包括腸球菌及其他一些鏈球菌株。如對培養(yǎng)條件要求高而需要加吡多醛的草綠色鏈球菌，對青霉素G也相對耐藥。治療這些細(xì)菌引起的心內(nèi)膜炎，需要用青霉素或萬古霉素聯(lián)合氨基醣苷類藥物。約40%腸球菌株對鏈霉素有耐藥性，因此應(yīng)用青霉素加慶大霉素。在院內(nèi)感染腸球菌性心內(nèi)膜炎慶大霉素耐藥增加治療難度。青霉素G每天1800萬～3000萬u靜脈輸注或氨芐青每天12g靜脈持續(xù)輸注或每4小時(shí)1次，聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜脈輸注(肥胖病人可基于估計(jì)而不需精確測體重)每8小時(shí)1次，療程4～6周。腸球菌感染的病人超過3個(gè)月伴有大的贅生物或移植瓣膜上有大的贅生物應(yīng)治療6周。病人對青霉素有過敏反應(yīng)者需脫敏或治以萬古霉素15mg/kg靜脈輸注(最高劑量1g)每12小時(shí)1次或慶大霉素。
肺炎球菌或A組鏈球菌心內(nèi)膜炎應(yīng)每天用青霉素G1000萬～2000萬u靜脈輸注4周。金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎病人如該致病菌株不產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(β-lactamase)應(yīng)每天用青霉素G1500萬～2400萬u靜脈輸注，但95%菌株為耐青霉素的而需要用耐青霉素胺青霉素(苯唑青霉素或乙氧萘胺青霉素)2g靜脈輸注每4小時(shí)1次療程4～6周。葡萄球菌株對耐青霉素酶的青霉素有耐藥者對頭孢菌素類藥物亦有耐藥性，雖然用常規(guī)藥敏試驗(yàn)難以鑒出。耐苯唑青霉素或乙氧萘胺青霉素的葡萄球菌應(yīng)治以萬古霉素15mg/kg靜脈輸注每12小時(shí)1次，對青霉素有變態(tài)反應(yīng)而致病菌對苯唑青霉素或乙氧萘胺青霉素敏感的只要無青霉素過敏史可小心地治以頭孢唑啉(cefazolin)2g靜脈輸注每8小時(shí)1次，或用萬古霉素。醫(yī)學(xué).全在線m.gydjdsj.org.cn
因?yàn)楸砥て咸亚蚓孕膬?nèi)膜炎幾乎都發(fā)生在移植瓣膜的病人，病人需要抗微生物藥物和手術(shù)。青霉素易感或苯唑青霉素易感菌株應(yīng)如上述金黃色葡萄球菌治療，但需6～8周。苯唑青霉素或乙氧萘胺青霉素應(yīng)聯(lián)合利福平300mg口服每8小時(shí)1次和慶大霉素1mg/kg靜脈輸注每8小時(shí)1次。耐苯唑青霉素菌株應(yīng)治以萬古霉素15mg/kg靜脈輸注每12小時(shí)1次加慶大霉素1mg/kg靜脈輸注每8小時(shí)1次和利福平300mg口服每8小時(shí)1次，療程6～8周。
嗜血桿菌屬HACEK微生物(副流感嗜血桿菌，嗜泡沫嗜血桿菌，放線共生放線桿菌，人心桿菌，�？暇鷮�，金氏菌屬)引起的心內(nèi)膜炎應(yīng)治以頭孢三嗪(ceftriaxone)每天2g靜脈輸注共4周或氨芐青霉素加慶大霉素4周，劑量與腸球菌感染同。大腸桿菌感染常對抗微生物藥物耐藥，應(yīng)用已證明敏感的內(nèi)酰胺抗微生物藥物加一種氨基糖苷，治療4周以上。
心臟瓣膜手術(shù) 心臟瓣膜手術(shù)對去除內(nèi)科不能控制的感染灶常是需要的，包括清創(chuàng)術(shù)和瓣膜置換術(shù)，特別是瓣膜置換術(shù)后早期開始的心內(nèi)膜炎。外科手術(shù)的時(shí)機(jī)需要有經(jīng)驗(yàn)者臨床判斷。如可手術(shù)糾正的病變引起的心衰在加重(特別是致病菌為金黃色葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌或真菌)，需急癥手術(shù)，但術(shù)后24～72小時(shí)應(yīng)給予最佳的抗生素治療。功后1年內(nèi)，還可發(fā)生無菌性栓塞和瓣膜破裂。復(fù)發(fā)通常在治療停止后4周內(nèi)；再次用抗生素治療可能有效，但亦可能需要手術(shù)。如病人無人工瓣膜，停止藥物治療6周以后再次出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎通常是新發(fā)生的感染而非復(fù)發(fā)。
