弓形蟲病是一種剛地弓形蟲感染，它可引起從無癥狀的良性淋巴結(jié)腫大到可威脅生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和精神發(fā)育遲緩等一系列臨床表現(xiàn)。
血清學(xué)調(diào)查表明，人類暴露于弓形蟲病是全球性的而且十分普遍。美國的健康成人中20%～40%血清學(xué)陽性。最易獲嚴(yán)重弓形蟲病的人是正在發(fā)育的胎兒和免疫受損的人。
病因?qū)W和發(fā)病機制
剛地弓形蟲是一種普遍存在于鳥類和哺乳動物的寄生性原蟲。這種專性細(xì)胞內(nèi)寄生蟲侵入宿主細(xì)胞并在任何有核細(xì)胞的胞漿內(nèi)營無性繁殖。當(dāng)宿主產(chǎn)生免疫力時，速殖子的繁殖停止并形成組織包囊，后者可在腦和肌等組織內(nèi)存活數(shù)年。弓形蟲的有性繁殖僅在貓的腸道內(nèi)進(jìn)行，所產(chǎn)生的卵囊隨糞排至外界，在潮濕土壤內(nèi)約1年仍具有感染性。
在美國，攝入貓糞中的卵囊是最常見的經(jīng)口感染方式。吃生的或未煮熟的含有組織包囊的肉(以羔羊肉，豬肉或牛肉最為普遍)也可發(fā)生感染。若母親在懷孕期間被感染或因免疫抑制而激活以前的感染，可經(jīng)胎盤傳給胎兒。血清學(xué)陽性的供體，可通過輸血(全血或白細(xì)胞)或器官移植，也可將弓形蟲傳給受體。原有感染的重新激活主要見于免疫抑制的病人或有先天性視網(wǎng)膜感染的健康人。
癥狀和體征
弓形蟲感染一般無癥狀，但也可引起輕度頸部或腋下淋巴結(jié)腫大。有癥狀的感染可有多種表現(xiàn)。急性弓形蟲病可與傳染性單核細(xì)胞增多癥相似，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，不適，肌痛，肝脾腫大和咽炎。非典型性淋巴細(xì)胞增多癥，輕度貧血，白細(xì)胞減少和輕度肝功能異常見常。癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，但幾乎總能自愈。重癥彌散型弓形蟲病的特征為肺炎，心肌炎，腦膜腦炎，多肌炎，彌漫性斑丘疹，高熱，寒戰(zhàn)和虛脫。急性暴發(fā)性疾病少見。
免疫功能受損者的弓形蟲病十分嚴(yán)重，30%～40%的艾滋病病人可發(fā)生有臨床表現(xiàn)的弓形蟲病，其中多數(shù)系為隱性感染的激活，少數(shù)為新獲得的感染。大多數(shù)患有艾滋病和弓形蟲病的人可發(fā)生威脅生命的腦炎或腦膜腦炎，而心肌炎，肺炎，睪丸炎，其他器官病變及彌散性疾病則較少見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病可引起局灶性神經(jīng)缺陷，例如運動或感覺喪失，顱神經(jīng)麻痹，視覺異常，局限性癲癇發(fā)作和全身性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如頭痛，精神狀態(tài)改變，癲癇發(fā)作，昏迷和發(fā)熱。弓形蟲性肺炎時，彌散性間質(zhì)浸潤可很快發(fā)展為肺實變而導(dǎo)致呼吸衰竭；動脈內(nèi)膜炎可引起肺的小節(jié)段梗死。心肌炎是傳導(dǎo)障礙常見，但通常是無癥狀的，然而心肌炎可很快引致心力衰竭。若不治療�？芍滤�。
先天性弓形蟲病通常因母親在懷孕期間獲得原發(fā)性急性弓形蟲感染(常是無癥狀的)所致。孕前已獲感染的婦女，除非因免疫抑制使感染激活，一般不會將弓形蟲病傳給胎兒。經(jīng)胎盤感染的危險性與母親獲感染的時間有關(guān)，母親在懷孕的頭3個月，第4～6個月之間和最后3個月獲感染者，胎兒的感染率分別為15%，30%和60%。
先天性弓形蟲病的臨床表現(xiàn)很不一致，在妊娠早期可發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)和死產(chǎn)。新生兒弓形蟲病可能很嚴(yán)重，可出現(xiàn)黃疸，皮疹，肝脾腫大，特征性的四聯(lián)異常(雙側(cè)性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，大腦鈣化，腦積水和小頭畸形)以及精神活動遲緩。預(yù)后差。很多兒童的感染并不嚴(yán)重，母親在孕期最后3個月獲感染者，所產(chǎn)出的大多數(shù)嬰兒在出生時外觀健康，但數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)癥狀的危險性很高。
大多數(shù)眼弓形蟲病多系先天性感染所致，而且多數(shù)在20～30歲后才被激活。病變?yōu)榫衷钚詨乃佬砸暰W(wǎng)膜炎和脈絡(luò)膜繼發(fā)性肉芽腫炎癥。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的復(fù)發(fā)常見，并可導(dǎo)致眼病，視覺模糊，有時甚至失明。
診斷
診斷依靠血清學(xué)檢查。在疾病的最初2周出現(xiàn)特異性IgM抗體，在4～8周內(nèi)出現(xiàn)高峰，然后在數(shù)月內(nèi)下降直至測不到。IgG抗體上升較緩慢，1～2個月后達(dá)高峰，并可在穩(wěn)定的高水平上持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。出現(xiàn)IgM抗體或IgG升至4倍，常表明為急性感染。若淋巴結(jié)腫大的孕婦或免疫受損腦炎病人的IgG免疫熒光試驗或染色試驗的滴度＞1:1000陽性，也應(yīng)懷疑急性感染。能防止再感染的過去的感染，其典型的血清學(xué)結(jié)果是IgG陽性而IgM陰性。新生兒疾病時測到特異性IgM抗體表明為先天性感染(母親的IgG能通過胎盤而IgM不能)�；顒有悦}絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎時，可測到低滴度的IgG抗體但不能測到特異性IgM。
血清學(xué)對診斷艾滋病者的弓形蟲病幫助不大，在重新激活時不出現(xiàn)IgM抗體，而抗弓形蟲IgG抗體不能區(qū)別隱性感染還是再激活的感染。在美國，艾滋病患者不論是否存在有臨床癥狀的弓形蟲病，他們的IgG陽性率為20%～30%。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
用急性期的活檢材料或體液接種小鼠或組織培養(yǎng)可分離得到弓形蟲，但該法需要6個星期的時間。組織學(xué)檢查也可發(fā)現(xiàn)蟲體，急性感染時的速殖子用吉姆薩或賴特染色效果很好，但常規(guī)的組織切片染色很難找到蟲體。組織包囊不能區(qū)別急性和慢性感染。弓形蟲還必須與組織胞漿菌，克氏錐蟲和利什曼原蟲等其他細(xì)胞內(nèi)病原體區(qū)別�？焖贉y定血液，腦脊液和羊水中的弓形蟲抗原或經(jīng)PCR擴增的DNA的診斷試驗尚在研究中。用PCR技術(shù)分析羊水似乎是診斷胎內(nèi)弓形蟲病最敏感的方法。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病時，腦脊液中淋巴細(xì)胞增多，蛋白含量增加。典型的CT掃描可見多發(fā)性致密的圓形病變，使用對比劑時可形成環(huán)狀增強的病變。磁共振比CT更敏感。雖然這些病變無診斷特征性，但艾滋病伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人出現(xiàn)這種CT或磁共振影像變化可作為施行經(jīng)驗治療的依據(jù)。若弓形蟲病的可疑診斷是正確的，則7～14日內(nèi)臨床及放射學(xué)均可獲明顯改善。對艾滋病患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病的特異性診斷需求助于腦活檢。
預(yù)防
不吃生的或未煮熟的肉可防止感染。肉應(yīng)燒至66℃，-20℃冷凍保存，熏制和腌制。操作生肉后的手應(yīng)徹底洗凈，應(yīng)避免接觸可能被貓糞污染的土和食品。
IgG血清學(xué)陽性，CD4細(xì)胞計數(shù)＜100/μl的艾滋病患者，應(yīng)給予化學(xué)預(yù)防。甲氧芐啶和磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)聯(lián)合應(yīng)用，劑量與預(yù)防卡氏孢子蟲肺炎的劑量相同，有預(yù)防作用。
治療
免疫功能正常的病人，除非出現(xiàn)內(nèi)臟疾病癥狀或嚴(yán)重癥狀持續(xù)不退，一般不必治療。但新生兒，孕婦和免疫抑制的急性弓形蟲病，應(yīng)給予特異性治療。
最有效的療法是乙胺嘧啶和磺胺嘧啶聯(lián)合治療。乙胺嘧啶的成人劑量為每日口服25～100mg，連服3～4周；兒童劑量為2mg/kg連服3天，然后改為每日1mg/kg，每日的最大劑量不超過25mg，連服4周。磺胺嘧啶的成人劑量為1～1.5g每日服4次；兒童劑量為每日100～200mg/kg分劑口服。乙胺嘧啶有抑制骨髓的作用，若同時肌內(nèi)注射亞葉酸，其成人每天10mg，兒童每3天5～10mg，可減輕對骨髓的抑制作用(不要用葉酸，因為它有阻斷治療作用)�；佳酃蜗x的病人還應(yīng)接受皮質(zhì)類固醇治療。先天性感染的嬰兒應(yīng)每2～3日給服乙胺嘧啶和每日給服磺胺藥，直至滿1歲。治療急性感染的孕婦可降低胎兒感染率，但在懷孕的頭14～16周不應(yīng)給乙胺嘧啶。螺旋霉素3～4g/d口服，對孕婦安全而有效，但作用不及乙胺嘧啶-磺胺類聯(lián)合治療，并且不能透過胎盤。艾滋病患者的復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍，故應(yīng)該無限期地連續(xù)治療。對磺胺類藥物不能耐受的病人，單獨應(yīng)用大劑量乙胺嘧啶或乙胺嘧啶與克林霉素(1.8～2.4g/d，分劑服)合用，曾使少數(shù)病例獲得改善。阿托夸酮(atouvaquone)和阿齊霉素(azithromycin)可代替磺胺藥用于對磺胺不耐受的病人。
