皮膚癬菌引起的感染---真菌僅侵入已死亡的皮膚組織或其附屬器(角質(zhì)層，甲，毛發(fā))。
毛癬菌屬，表皮癬菌屬和小孢子菌屬是最常見(jiàn)的致病菌，但從臨床上鑒別皮膚癬菌是困難的。通常經(jīng)過(guò)人與人或動(dòng)物至人傳染，污染物一般不引起傳染。
有些皮膚癬菌僅產(chǎn)生輕度的或不產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)，在這種病例中，病原菌可持續(xù)不明，導(dǎo)致逐漸蔓延的皮損周期性的緩解和加劇，皮損有脫屑及輕度隆起的邊緣。在另一些病例，感染可為急性，典型的引起足部突發(fā)水泡和大泡或頭皮炎性沼澤狀損害(膿癬)，此系對(duì)真菌強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)所致，隨后感染通常緩解或痊愈。
診斷
診斷從臨床上是根據(jù)感染的部位，而進(jìn)一步證實(shí)是通過(guò)將鱗屑溶解于氫氧化鉀溶液后直接鏡檢或通過(guò)培養(yǎng)，證明損害部位刮取的鱗屑內(nèi)有病原真菌存在(參見(jiàn)第109節(jié)特殊診斷方法)。
治療
大多數(shù)皮膚感染用外用的抗真菌劑效果很好，如咪唑類(咪康唑，克霉唑，益康唑，酮康唑)，環(huán)吡酮胺(ciclopirox)，萘替芬或特比萘芬。耐藥或廣泛受累的病例需要全身性治療。
較新的系統(tǒng)性藥物包括伊曲康唑和氟康唑，口服的三唑類以及特比萘芬---種第二代的丙烯胺類藥物。這些藥顯然比酮康唑更安全和更有效(參見(jiàn)第158節(jié)總的治療原則)。酮康唑是一種廣譜口服咪唑類衍生物，對(duì)皮膚癬菌感染有效，盡管偶可產(chǎn)生肝毒性(可嚴(yán)重甚或致死)使其應(yīng)用受限。伊曲康唑與許多常用的處方藥會(huì)產(chǎn)生相互作用。特比萘芬使胃排空延遲，有3%～5%的病人出現(xiàn)胃腸道副作用。味覺(jué)障礙較少發(fā)生，血液系統(tǒng)和肝的副作用罕見(jiàn)。但在用藥前及用藥后仍需定期查肝功能。除了頭癬外，新的抗真菌藥治療所有皮膚癬菌病都比灰黃霉素更有效。
直到最近，灰黃霉素仍是系統(tǒng)性抗真菌藥物中應(yīng)用最廣泛的，但隨著新藥的應(yīng)用，灰黃霉素作為治療皮膚真菌感染的第一代藥物的使用率正在下降。成人的劑量是微�；尹S霉素250mg口服，每日3～4次，最好同時(shí)予以高脂餐，超微粒灰黃霉素更有利于吸收，對(duì)體癬，頭癬或股癬應(yīng)單次或分次給藥，總劑量250～330mg口服；對(duì)足癬，總劑量則為500～660mg口服。頭痛是最常見(jiàn)的副作用，偶可引起胃腸疼痛，光敏感，皮疹或白細(xì)胞減少。血管性水腫也有過(guò)報(bào)道。也可發(fā)生眩暈及較少的紅斑狼瘡的加重或短暫的聽(tīng)力減退。局部用咪唑類同時(shí)口服灰黃霉素可提高治愈率。
體癬
通常由毛癬菌屬引起。特征性的損害為粉紅色丘疹鱗屑性環(huán)狀斑塊，有隆起的邊緣，向周圍擴(kuò)展，中央趨向消退。鑒別診斷包括玫瑰糠疹，藥疹，錢幣狀皮炎，多形紅斑，花斑癬，紅癬，銀屑病和二期梅毒。一種變異的類型表現(xiàn)為錢幣狀鱗屑性斑片，綴以小丘疹或膿皰。
對(duì)于輕至中度損害，應(yīng)用咪唑類，環(huán)吡酮胺，萘替芬或特比萘芬霜，洗劑或凝膠外擦，每日2次，至少用至損害消退后7～10天。炎癥型的體癬對(duì)特效的局部抗真菌藥通常很有效。泛發(fā)，耐藥的損害見(jiàn)于紅色毛癬菌感染的病人和引起衰弱的全身性疾病者，對(duì)泛發(fā)性和耐藥性體癬，最有效的治療是口服伊曲康唑或特比萘芬。
足癬(運(yùn)動(dòng)員足)
足癬很常見(jiàn)。典型的須發(fā)毛癬菌感染起始于第3和第4趾間，然后累及足跖面。趾間的損害常為浸漬，邊緣脫屑，也可形成水泡。伴很多水泡和大泡的急性發(fā)作在炎熱季節(jié)是很常見(jiàn)的。被感染的趾甲增厚，變形。紅色毛癬使足底產(chǎn)生鱗屑并增厚，常擴(kuò)展超過(guò)足跖面，呈"軟拖鞋狀"分布。可有輕重不等的瘙癢，疼痛，炎癥或水泡形成。足癬可伴有繼發(fā)的細(xì)菌感染，蜂窩織炎或淋巴管炎，可能復(fù)發(fā)。足癬可能與浸漬(源于多汗癥及封閉的鞋襪)，接觸性皮炎(由于對(duì)鞋內(nèi)各種物質(zhì)過(guò)敏，特別是粘膠劑)，濕疹或銀屑病相混淆。
對(duì)經(jīng)過(guò)真菌學(xué)證實(shí)的足癬，伊曲康唑和特比萘芬是最有效的治療，但對(duì)急性炎癥性感染---系由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，很少立即起效。兩種中任何一種都可用來(lái)治療慢性感染，并可阻止急性感染加重。趾間的感染用外用制劑治療即有效。被感染的甲(甲真菌病)采用全身治療可能需要數(shù)月。尤其是當(dāng)累及趾甲時(shí)，治療很困難。因?yàn)檫@些新藥有嗜角質(zhì)的特性。所以可用伊曲康唑200mg/d1個(gè)月或用沖擊療法：200mg每日2次，每月1周，用1～2個(gè)月，對(duì)無(wú)并發(fā)癥的足癬常能治愈。同時(shí)外用抗真菌藥可減少?gòu)?fù)發(fā)。
注意足部衛(wèi)生很必要。洗澡后趾間必須保持干燥，輕輕擦干浸軟的皮膚。外用溫和的抗真菌撲粉(如咪康唑)。要穿輕便透氣的鞋，尤其是在炎熱的季節(jié)，很多病人甚至赤腳也很有好處。在急性水泡發(fā)作時(shí)，可在大泡的邊緣引流，但不能去除角質(zhì)的泡頂。使其干燥的方法包括穿刺放液或用稀釋的Burow溶液(每日2次浸泡)。
局部治療很難治愈，但可通過(guò)長(zhǎng)期治療取得控制。治療停止后常有復(fù)發(fā)。
這種類型的甲真菌病通常由毛癬菌屬引起。指甲的感染比趾甲少見(jiàn)，甲增厚，失去光澤，在游離緣下有碎屑聚集。甲板變厚分離，甲可被破壞。毛癬菌感染與銀屑病的鑒別非常重要，因?yàn)榧装_的藥物治療是特異性的，并需要長(zhǎng)期治療。
當(dāng)用灰黃霉素治療甲真菌病時(shí)，獲長(zhǎng)期治愈的病例不到20%，因此全身性治療可能要選用口服伊曲康唑或特比萘芬。伊曲康唑200mg口服，每日2次，每月1周，用4個(gè)月或用特比萘芬250mg/d，治療指，趾甲感染能達(dá)到很高的治愈率。對(duì)指甲的甲真菌病，特比萘芬的治療時(shí)間為6周，而趾甲需12周。不必治療至所有的病甲都消除，因?yàn)楫?dāng)停止服藥后，這些藥物還會(huì)存留于甲板，并繼續(xù)起效。甲感染的局部治療很少有效，除了淺表白色型以外，其感染僅發(fā)生于甲的表面。www.med126.com
頭癬(發(fā)癬)
頭癬主要影響兒童。它通過(guò)接觸傳染，并可造成流行。在美國(guó)，斷發(fā)毛癬菌是常見(jiàn)的病原菌；在其他地方，毛癬菌屬的其他種(如紫色毛癬菌)是常見(jiàn)的病原菌。頭皮的斷發(fā)毛癬菌感染在起病時(shí)很輕微。炎癥常為輕度而持久的，損害既不是環(huán)形的，也沒(méi)有明顯的邊界，所以很像脂溢性皮炎。頭皮上特征性的黑點(diǎn)是由于頭發(fā)折斷所致�？赡馨l(fā)生炎性感染。在成人，毛癬菌屬可持續(xù)存在。
在美國(guó)，奧杜安小孢子菌和犬小孢子菌一度為頭癬的主要致病菌，現(xiàn)已較少引起。奧杜安小孢子菌的損害為鱗屑性，半禿發(fā)的淡灰色小斑片，伴折斷的，無(wú)光澤的毛發(fā)。感染可局限于小范圍或擴(kuò)展，融合至整個(gè)頭皮被累及，有時(shí)環(huán)狀斑片擴(kuò)展超過(guò)頭皮邊緣。犬小孢子菌和石膏樣小孢子菌通常引起炎癥性反應(yīng)，被感染的毛發(fā)脫落。也可發(fā)生隆起的，炎性，沼澤樣肉芽腫(膿癬)，可能被誤診為膿腫或膿皮病，一般可短期內(nèi)痊愈。
毛癬菌是一種發(fā)內(nèi)癬菌，可通過(guò)顯微鏡檢查在發(fā)內(nèi)見(jiàn)到分節(jié)孢子鏈，在Wood燈下沒(méi)有熒光。通過(guò)在Wood燈下檢查頭皮有助于小孢子菌感染的診斷，被感染的毛發(fā)可有亮綠色熒光。小孢子菌也是一種發(fā)外癬菌，其孢子圍繞毛發(fā)形成菌鞘，菌鞘可通過(guò)鏡檢見(jiàn)到。真菌培養(yǎng)對(duì)確診也很重要。
毛癬菌感染的兒童應(yīng)該用微�；尹S霉素混懸液10～20mg/(kg。d)，或用超微粒灰黃霉素5～10mg/(kg.d)，用藥同時(shí)進(jìn)餐或喝牛奶，至少用藥4周，或至感染引起的所有體征消失。應(yīng)在頭皮部外用咪唑類或環(huán)吡酮胺霜直至頭癬治愈，以防播散，尤其是傳染給其他兒童。而且每日用2.5%硫化硒洗發(fā)劑。
股癬(Jock癢)
股癬在男性較常見(jiàn)，可由各種皮膚癬菌或酵母菌(念珠菌)引起。典型的，皮膚損害從股的皺褶處擴(kuò)展至鄰近的股的上內(nèi)側(cè)，兩側(cè)均可受累，抓痕皮炎和苔蘚樣變常見(jiàn)。損害可伴發(fā)浸漬，痱子，繼發(fā)的細(xì)菌或念珠菌感染和對(duì)治療的反應(yīng)。復(fù)發(fā)是常見(jiàn)的，因?yàn)檎婢芍貜?fù)感染易感者。經(jīng)常在夏天突然發(fā)作。緊身衣或肥胖均有利于真菌生長(zhǎng)。
股癬可能與接觸性皮炎，銀屑病，紅癬或念珠菌病混淆。當(dāng)皮膚癬菌感染時(shí)，通常沒(méi)有或僅有輕度的陰囊受累，而在念珠菌性擦爛或慢性單純性苔蘚，陰囊常為炎癥性的。
如同體癬一樣，用霜?jiǎng)┗蛳磩┚植恐委煶：苡行АＴ谀承┎±�，需要用伊曲康�?00mg/d或特比萘芬250mg/d口服，用藥3～6周。
胡須部位的真菌感染較少見(jiàn)。該部位的感染以細(xì)菌性感染常見(jiàn)(參見(jiàn)第112節(jié)毛囊炎)，但也可能為真菌性的，尤其是在農(nóng)藝工人中。病原體通過(guò)微生物學(xué)檢查確定。
口服特比萘芬是最好的治療。如損害有嚴(yán)重的炎癥，須加用短期強(qiáng)的松治療(以減輕癥狀并可減少瘢痕的機(jī)會(huì))，開(kāi)始用40mg/d口服(成人)，2周后逐漸減少劑量。
皮膚癬菌疹或發(fā)疹型皮疹
這些無(wú)真菌的皮損是在急性水泡性或炎癥性的皮膚癬菌感染時(shí)，在身體的其他部位出現(xiàn)的各種形態(tài)的損害。它們是由于對(duì)真菌的超敏反應(yīng)所致。
雖然手部的水泡性皮炎有時(shí)是由皮膚癬菌感染或發(fā)疹型皮疹反應(yīng)引起，但最常見(jiàn)的還是由其他一些原因引起(參見(jiàn)第111節(jié)手和足的慢性皮炎)。發(fā)疹型皮疹的治療包括診斷和治療原來(lái)的皮膚癬菌感染。外用皮質(zhì)類固醇激素霜?jiǎng)┗蛳磩┘翱诜菇M胺藥(如鹽酸羥嗪25mg每日4次)可減輕癥狀。
