通過支氣管鏡，可以在直視下檢查上氣道和氣管支氣管樹，采集呼吸道分泌物和細(xì)胞標(biāo)本，對(duì)氣道，肺，縱隔行活檢。支氣管鏡檢查用于診斷和治療(表65-1)。支氣管鏡熒光成像系統(tǒng)尚處于早期發(fā)展階段，可能對(duì)肉眼鑒別支氣管不典型增生和原位癌有作用。
纖維支氣管鏡基本上在所有診斷適應(yīng)證中已取代了硬質(zhì)支氣管鏡；它具有較好的安全性并易于操作。用少量鎮(zhèn)靜劑或無鎮(zhèn)靜劑即可使病人能較好耐受纖維支氣管鏡檢查，并且可很好看清上氣道和氣管支氣管樹，包括亞段支氣管，通常可至第6或第7級(jí)。
通過硬鏡行擴(kuò)張，支架和去除支氣管異物來治療大氣道阻塞。治療指征包括：大量咯血，支氣管支架放置，氣管支氣管樹擴(kuò)張，氣道新生物激光(釹：釔-鋁-石榴石)摘除，支氣管內(nèi)放射治療短導(dǎo)管放置，纖維支氣管鏡無法摘除的異物，以及支氣管結(jié)石的去除。硬鏡也用于兒童。硬鏡檢查幾乎都需要全身麻醉(雖然也可用局部麻醉和鎮(zhèn)靜劑)，它的并發(fā)癥主要與全身麻醉有關(guān)。硬鏡檢查不能用于有頸椎，下頜或頭顱異常者，因其頸部不宜伸展和下頜固定。
禁忌證包括病人不合作或抗拒；低血壓，低心輸出量，心律不齊或缺血性心臟病所致的不穩(wěn)定的心血管狀態(tài)；未糾正的出血素質(zhì)(尿毒癥的血小板功能不全特別棘手)；嚴(yán)重貧血；對(duì)利多卡因過敏。急性心肌梗死患者，選擇性纖維支氣管鏡檢查應(yīng)推遲6周。如果病人有氣體交換不穩(wěn)定，全身氧輸送不足或頻繁支氣管痙攣，而需行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)插管通氣以保證操作的安全性。
門診病人或住院病人，機(jī)械通氣病人皆可行支氣管鏡檢查。術(shù)前至少禁食4小時(shí)。選擇性支氣管鏡檢查時(shí)病人取仰臥位或半臥位，檢查時(shí)需保持靜脈通路，間斷血壓監(jiān)測(cè)以及連續(xù)血氧儀和ECG監(jiān)測(cè)。透視并不必需但在許多情況下有幫助。彩色視頻成像支氣管鏡有助于觀察并可對(duì)氣道病變攝照。
術(shù)前用藥包括阿托品0。01mg/kg肌肉注射或靜脈注射，以減少分泌物和迷走張力；可待因60mg肌肉注射以抑制咳嗽。其他鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑并不必需但可使病人感覺舒適和減輕咳嗽。所有病人應(yīng)吸入足夠的O2 以保證血紅蛋白氧飽和度＞90%，通常用鼻導(dǎo)管吸氧。許多病人術(shù)后應(yīng)持續(xù)給氧達(dá)8小時(shí)。
表面利多卡因麻醉劑(噴霧或霧化)或喉上神經(jīng)阻滯劑可用于咽部和聲帶的麻醉。將纖維支氣管鏡通過已用2%利多卡因凝膠潤(rùn)滑過的外鼻孔，或通過口氣道或咬墊進(jìn)入口腔。觀察鼻咽部和咽部后，纖維支氣管鏡在吸氣時(shí)通過聲帶。術(shù)中，可按需通過支氣管鏡管道注入更多的利多卡因，但總量應(yīng)限制在300mg以內(nèi)。
輔助操作在有或無透視下按需完成。術(shù)后，嚴(yán)密觀察病人至少4小時(shí)，觀察時(shí)間應(yīng)根據(jù)所行的輔助操作而定。行支氣管肺活檢后，病人離開氣管鏡室之前應(yīng)透視檢查有無氣胸。術(shù)后2～4小時(shí)內(nèi)，所有病人應(yīng)接受直立位后前位和側(cè)位胸部攝片。術(shù)后，病人應(yīng)禁食4小時(shí)或至鼻咽和吞咽時(shí)所有感覺恢復(fù)正常。www.med126.com
并發(fā)癥的發(fā)生率為8～15:10000，死亡率為1～4:10000。高危病人包括老年人，重度COPD患者，冠狀動(dòng)脈疾病，伴低氧血癥的肺炎患者，晚期腫瘤患者，或精神障礙患者。許多并發(fā)癥，如呼吸抑制和罕見的利多卡因吸收后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性或驚厥，都與鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑使用相關(guān)。其他并發(fā)癥包括氣胸(總體為5%，經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)后較高)；出血(少見，除行活檢后)；心律失常(房性早搏32%，室性早搏20%)；術(shù)后發(fā)熱(16%)；但肺炎罕見，也無菌血癥發(fā)生；支氣管痙攣(少見，除在控制不佳的哮喘病人中)；喉痙攣(罕見)。
輔助操作 生理鹽水沖洗和分泌物吸引用于細(xì)胞學(xué)檢查采樣，并不增加危險(xiǎn)。支氣管刷檢和異常粘膜刮除術(shù)可增加細(xì)胞收集數(shù)，除尿毒癥患者外，危險(xiǎn)性小。對(duì)肺細(xì)菌性感染，只有標(biāo)本經(jīng)定量培養(yǎng)后，才有高的敏感度和特異度。支氣管內(nèi)鉗夾活檢是從支氣管內(nèi)腫塊獲得標(biāo)本的首選方法，除患者有凝血障礙，否則其附加的危險(xiǎn)性可忽略不計(jì)。
支氣管肺泡灌洗(BAL)是遠(yuǎn)段氣道和肺泡的"液體活檢"。支氣管鏡楔入第3級(jí)或第4級(jí)支氣管后，注入無菌生理鹽水后負(fù)壓吸引，回收含細(xì)胞，蛋白和微生物的液體。BAL獲得的上清液和細(xì)胞團(tuán)用于診斷腫瘤，感染(特別是免疫缺陷患者)和間質(zhì)性肺疾病。陽性結(jié)果高，危險(xiǎn)性小(注意：這不同于肺泡蛋白沉積癥的全肺大量灌洗---參見第79節(jié))。
經(jīng)支氣管肺活檢，由活檢鉗通過纖維支氣管鏡完成，可獲得肺泡組織和氣道外其他組織的小塊標(biāo)本。它主要用于肺感染，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，癌性淋巴管炎或直徑＞2cm診斷不明的外周型腫塊和伴有肺部浸潤(rùn)，發(fā)熱和氣體交換缺陷的免疫抑制病人。它可在無透視條件下操作，但透視下操作可減少氣胸的發(fā)生。雖然經(jīng)支氣管肺活檢使死亡率增至12:10000，并發(fā)癥發(fā)生率增至27:1000但它的陽性率非常高，特別與支氣管肺泡灌洗相結(jié)合后，從而可避免開胸手術(shù)。主要的禁忌證為難以糾正的凝血缺陷，肺動(dòng)脈高壓，心肺狀態(tài)不穩(wěn)定以及病人不能很好配合。
粘膜下和經(jīng)支氣管針吸術(shù)可以從支氣管內(nèi)新生物，支氣管外腫塊以及氣管隆突下，氣管旁，縱隔淋巴結(jié)取樣行細(xì)胞學(xué)檢查和培養(yǎng)。對(duì)支氣管鏡基本檢查并未增加明顯的危險(xiǎn)性。并發(fā)癥主要與全身麻醉相關(guān)。
