異常血糖降低導致交感神經興奮或中樞神經系統(tǒng)功能障礙的癥狀。
臨床低血糖主要病因見表13-5。
多數情況下，腦組織依賴血漿葡萄糖作為它的代謝能源。血腦屏障保護腦組織，避免與血漿白蛋白結合的游離脂肪酸接觸，由于酮體轉運至腦組織太慢太少，明顯不能滿足腦的能量需求，除非正�？崭寡獫{酮體水平明顯升高。血糖在正常調節(jié)下維持一定水平，保證以足夠速率轉運至腦組織。
胰島素不參與調節(jié)腦組織對葡萄糖利用。中樞神經系統(tǒng)內調節(jié)中樞通過迅速增加腎上腺能神經系統(tǒng)功能，促進腎上腺素釋放來調節(jié)血糖水平，并對潛在缺糖作出有效反應。其他的神經內分泌反應包括促進生長激素和皮質醇分泌，抑制胰島素分泌。肝糖輸出增多，非神經組織對葡萄糖利用減少。低血糖急性反應期，腎上腺素能神經興奮和胰高血糖素(見下文)起關鍵作用，而生長激素和皮質醇分泌反應較遲，作用較小，但這些激素長期缺乏可損害對低血糖的正常反向調節(jié)作用。如果出現中樞神經系統(tǒng)嚴重血糖缺乏，則高級中樞功能降低，以減少腦組織對能量需求。若意識喪失的低血糖病人未立即治療，可導致癲癇發(fā)作及不可逆的神經損傷。
胰高血糖素是α細胞分泌的一種肽類激素，在人類只存在于胰島組織。生理濃度的胰高血糖素僅在肝臟發(fā)揮作用，可迅速促進肝糖原分解，促進葡萄糖釋放入血。它亦可刺激糖原異生作用，激活長鏈脂肪酸進入線粒體的轉運系統(tǒng)，以進行氧化和生酮。罕見的個別嬰兒低血糖癥是由于相對胰高血糖素不足，伴有相對高胰島素血癥。
分類
低血糖分為藥物誘導(最常見原因)和非藥物誘導。
藥物誘導低血糖癥 胰島素，乙醇，磺脲類藥引起的低血糖占住院病人的大多數(見上文)。酒精性低血糖的特征是意識障礙，木僵，昏迷，發(fā)生在血酒精含量明顯升高的病人，主要是由于低血糖造成的。肝酒精氧化作用引起胞質中NADH/NAD比值升高，抑制葡萄糖異生過程中血漿底物利用(乳酸，丙氨酸)，從而使肝糖輸出減少，血糖降低，后者可興奮血漿FFA和血酮水平升高。常伴有血漿乳酸和血酮水平升高及代謝性酸中毒。該綜合征發(fā)生在長期饑餓后飲酒的病人，使肝糖輸出依賴糖異生。酒精性低血糖需立即治療。即使血液酒精含量低于合法安全駕車規(guī)定界線100mg/dl(22nmol/L)，也可誘發(fā)低血糖。快速靜脈推注50%葡萄糖50ml，然后5%葡萄糖生理鹽水靜滴(常加維生素B1)后，意識會很快清醒，繼而代謝性酸中毒得以糾正。
其他不常引起低血糖的藥物，包括水楊酸鹽(最常見于兒童)，心得安，戊雙脒，丙吡胺，存在于未成熟西非荔枝果(akee)中的降糖氨酸A(牙買加嘔吐病)，惡性瘧疾病人使用的奎寧。
非藥物誘導低血糖癥 包括饑餓性低血糖，特點是中樞神經系統(tǒng)癥狀，往往在禁食或鍛煉時發(fā)作；反應性低血糖，特點是進食引起的腎上腺素能神經興奮癥狀。饑餓性低血糖的血糖值較反應性低血糖更低，持續(xù)時間更長。有些低血糖以主要在兒童或嬰兒為特點，另一些低血糖則主要出現在成人。
嬰兒和兒童中饑餓性低血糖的病因包括先天性肝臟酶缺乏(葡萄糖-6-磷酸酶，果糖-1，6-二磷酸酶，磷酸化酶，丙酮酸羧化酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶)，使肝糖輸出減少。先天性脂肪酸氧化缺陷包括由于系統(tǒng)性肉毒堿缺乏和遺傳性生酮缺陷(3-羥-3-甲基戊二酰CoA裂解酶缺乏)導致低血糖癥，因為非神經組織在鍛煉和饑餓時能量需求來自FFA和血酮，在先天性脂肪酸氧化缺陷引起FFA水平降低到一定界限時，非神經組織只有攝取異常高比率的血糖。
嬰兒和兒童的酮癥低血糖癥的特征是反復發(fā)作的饑餓性低血糖伴血漿FFA水平和血酮水平升高，血乳酸水平一般正常，血漿丙氨酸水平偏低。正常嬰兒和小兒引起異常低血糖所需饑餓持續(xù)時間遠遠少于成人；酮癥性低血糖病人因為肝糖異生所需原料不足，出現低血糖所需時間更短。胰島細胞增生癥特點是胰管上皮胰島素分泌細胞出現彌漫性突起和這些細胞的胰腺微腺瘤，胰島細胞增生引起的饑餓性低血糖在嬰兒中是罕見的，在成人更為罕見。
胰島細胞瘤或癌(胰島素瘤)并不常見，主要發(fā)生在成人，引起的饑餓性低血糖往往是可以治愈的。它可作為一個獨立疾病或作為多發(fā)性內分泌腺瘤(MEN綜合征)Ⅰ型的一部分(參見第10節(jié)和第34節(jié))。癌占胰島素瘤10%。胰島素瘤的低血糖源于胰島素分泌的調節(jié)障礙，在饑餓和鍛煉時出現臨床癥狀。雖然血漿胰島素絕對值不會明顯升高，但在低血糖和長期饑餓時血漿胰島素會不適當地升高。
巨大非胰島素分泌腫瘤，最常見是腹膜后或胸膜惡性間質瘤，可引起低血糖癥。這種腫瘤分泌異常的胰島素樣生長因子-Ⅱ(較大IGF-Ⅱ)，這類胰島素樣生長因子不與血漿蛋白結合，這樣升高的胰島素樣生長因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)便可通過胰島素樣生長因子-Ⅰ受體(IGF-Ⅰ受體)或胰島素受體引起低血糖效應。當腫瘤完全或部分切除后，低血糖癥好轉；當腫瘤重新生長，低血糖癥可能復發(fā)。
廣泛性肝病可引起饑餓性低血糖(非心源性肝硬化病人引起低血糖罕見)。非糖尿病病人中出現自身免疫性低血糖罕見，發(fā)病機制不清楚。在胰島素抵抗的糖尿病病人出現的胰島素受體抗體及黑棘皮病有時出現的胰島素受體抗體，有類似胰島素的作用，可誘發(fā)饑餓性低血糖。
慢性腎功能衰竭病人有時出現饑餓性低血糖，一般無特殊原因。胰島素治療中的糖尿病性腎病的病人，由于胰島素降解減少及對胰島素需求減少，可出現低血糖癥。任何年齡的惡液質和內毒素休克病人可出現饑餓性低血糖癥。伴生長激素和皮質醇缺乏的垂體功能低下病人可出現饑餓性低血糖癥。在非糖尿病病人中，艾迪生病(原發(fā)性腎上腺皮質功能不足)引起低血糖罕見，但在饑餓時可出現，在Ⅰ型DM病人中發(fā)生率增高，經常出現低血糖癥及對胰島素需要量減少。
遺傳性果糖不耐受，半乳糖血癥，兒童亮氨酸敏感癥，由于攝入特殊食物而引起反應性低血糖癥。遺傳性果糖不耐受和半乳糖血癥中，由于先天性缺乏肝臟酶，當進食果糖和半乳糖時，迅速抑制肝葡萄糖輸出。在亮氨酸敏感癥兒童，亮氨酸可激發(fā)進餐時胰島素分泌過度，出現反應性低血糖。醫(yī)學全在線www.med126.com
伴早發(fā)Ⅱ型DM的反應性低血糖特點是腎上腺素神經癥狀出現在進餐后4～5小時，在開始餐后高血糖持續(xù)一定時間后，出現異常低血糖。這是因為胰島素分泌時間延遲和過度分泌造成的。有些醫(yī)生對此有異議。
飲食性低血糖癥是另一類反應性低血糖癥，常發(fā)生在有胃腸道手術史病人(胃切除術，胃-空腸吻合術，迷走神經切除，幽門成形術)，食物進入腸道加快，腸道對食物吸收亦加快，進餐誘發(fā)的胰島素分泌反應增強，常出現在進餐后1～3小時。特發(fā)性飲食性低血糖見于未曾有胃腸道手術病人，十分罕見。
癥狀和體征
低血糖分為兩種類型：(1)腎上腺素能癥狀包括出汗，神經質，顫抖，無力，心悸，饑餓感，歸因于交感神經活動增強和腎上腺素釋放增多(可發(fā)生于腎上腺切除病人)。(2)中樞神經系統(tǒng)的表現包括意識混亂，行為異常(可誤認為酒醉)，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。引起交感神經癥狀的血糖降低速率較引起中樞神經癥狀的為快，但低血糖程度輕，無論哪一種類型，血糖水平都有明顯個體差異。
診斷
無論病人出現不能解釋的中樞神經系統(tǒng)癥狀，還是不能解釋的交感神經癥狀，確診時需要證據表明這些癥狀與低血糖異常有關，并且血糖升高后癥狀好轉。異常低血糖診斷標準通常為：男＜50mg/dl(＜2.78mmol/L)，女＜40mg/dl(＜2.5mmol/L)(饑餓72小時后正常男性，女性最低值)，嬰兒和兒童＜40mg/dl(2.22mmol/L)(參見第260節(jié))。大多數低血糖見于胰島素或磺脲類藥治療病人或新近飲酒者，診斷一般沒有困難。
最初監(jiān)測包括對不能解釋的意識損害(或癲癇)病人進行快速血糖測定。若有異常低血糖，應立即推注葡萄糖(見下文治療)。隨著血糖升高，中樞神經癥狀迅速緩解(見于大多數病人)，可確診為饑餓性低血糖和藥物誘導低血糖。第一份血標本的一部分應以冰凍血漿保存，可用來測定血漿胰島素，胰島素原及C-肽水平，需要時可作藥物監(jiān)測。應測定血乳酸，pH和血酮。
實驗室檢查可鑒別不同病因。胰島素分泌胰腺腫瘤病人(胰島素瘤，胰島細胞癌)常有胰島素原和C-肽與胰島素平行增加。服用磺脲類藥物病人，C-肽水平應升高，血中藥物濃度亦應升高。外源性胰島素誘發(fā)低血糖病人(常為糖尿病病人的家屬或服務人員)，胰島素原正常，C-肽水平下降。罕見的自身免疫低血糖病人，在低血糖發(fā)作期間，血漿游離胰島素明顯升高，血漿C-肽受抑，易檢測到血漿胰島素抗體。自身免疫性低血糖與偷用胰島素引起的低血糖的鑒別需要特殊研究。
胰島素瘤與其他原因的饑餓性低血糖的區(qū)別在于，經常出現的突發(fā)意識模糊或喪失，在年病程中發(fā)作可變得更頻繁。發(fā)作特點是進食超過6小時后或過夜空腹后發(fā)作，有時鍛煉促發(fā)(如早餐前快速步行)�？勺园l(fā)緩解，常有病人攝入液體或糖類后病情好轉的病史。血漿胰島素水平升高[＞6μu/ml(＞42pmol/L)]伴低血糖，若排除偷用磺脲藥和胰島素時，則有利于提示胰島素瘤存在。
若陣發(fā)性中樞神經系統(tǒng)癥狀的其他病因不明顯，病人可住院作饑餓試驗(fasttest)，監(jiān)測其血糖，胰島素，胰島素原，C-肽水平。79%的胰島素瘤病人在48小時內出現癥狀，而98%的胰島素瘤病人在72小時內出現癥狀。若饑餓可重新出現癥狀，給予葡萄糖時迅速好轉，在癥狀出現時伴有異常低血糖和異常高胰島素血癥，則可確診胰島素分泌腫瘤。其他診斷方法(如靜脈推注甲磺丁脲)只在有使用經驗的咨詢中心進行，很少采用。一般來說，胰島素瘤極小，標準X線或CT難以探及。擬診病人在術前應去咨詢中心，由經驗豐富的醫(yī)生作評估。
飲食性低血糖癥只應考慮有胃腸道手術史的病人，其餐后腎上腺素能癥狀可被選擇性攝入碳水化合物而緩解�？赏ㄟ^家庭血糖監(jiān)測來評估癥狀和血糖間關系(如餐后1，2小時及每當癥狀出現時測血糖)�？诜悄土吭囼�(OGTT)不是診斷飲食性低血糖癥的可靠方法。
治療
通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠緩解。胰島素或磺脲藥治療病人若突然出現意識混亂，行為異常，建議飲用一杯果汁或加3匙糖的糖水，應告訴病人家屬這些處理辦法。一杯牛奶亦可奏效。建議胰島素治療病人隨時攜帶糖果或葡萄糖片�；请逅幹委煵∪�，尤其是長效藥和氯磺丙脲，若飲食不足，可在數小時或數天內反復低血糖發(fā)作。當口服葡萄糖不足以緩解低血糖時，可靜脈推注葡萄糖或胰高血糖素(見下文)。
當癥狀嚴重或病人不能口服葡萄糖時，應靜脈推注50%葡萄糖50～100ml，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜滴(可能需要20%或30%葡萄糖)。開始10%葡萄糖靜滴幾分鐘后應用血糖儀監(jiān)測血糖，以后要反復多次測血糖，調整靜滴速率以維持正常血糖水平。對有中樞神經系統(tǒng)癥狀的兒童，開始治療用10%葡萄糖，以每分鐘3～5mg/kg速率靜滴，根據血糖水平調整滴速，保持血糖水平正常。一般而言，兒科醫(yī)生不主張對嬰兒或兒童用50%葡萄糖靜脈推注或用＞10%葡萄糖靜滴，因為這樣可引起滲透壓改變，在某些病人中可誘發(fā)明顯高血糖癥及強烈興奮胰島素分泌(參見第260節(jié))。
非胰島素分泌間質瘤對手術切除療效好。病人睡前及夜間多次攝入碳水化合物時，可長時間不出現癥狀性低血糖(有時數年)。當腫瘤大部分切除有困難或腫瘤重新長大至一定體積時，出現低血糖癥，這時可能需要胃造口術，需24小時不斷給予大量碳水化合物。
對口服葡萄糖療效不好而靜推葡萄糖有困難的嚴重低血糖癥，可采用胰高血糖素治療。對急癥治療很有效。胰高血糖素是粉劑，須用稀釋劑稀釋。成人常用劑量是0.5～1u，皮下，肌肉或靜脈注射；兒童為0.025～0.1mg/kg(最大劑量1mg)。若胰高血糖有效，低血糖癥的臨床癥狀通常在10～25分鐘內緩解。若病人對1u胰高血糖素在25分鐘內無反應，再一次注射不可能有效，不主張第二次注射。主要副作用是惡心，嘔吐。胰高血糖素的療效主要取決于肝糖原儲存量，胰高血糖素對饑餓或長期低血糖病人幾乎沒有療效。
胰島素分泌胰島細胞瘤需要手術治療。最多見單個胰島素瘤，切除可治愈，但腫瘤定位困難(約14%胰島素瘤為多發(fā)性)，常需再次手術或胰腺部分切除。術前，二氮嗪(diazoxide)和奧曲肽(octreotide，是生長抑素長效八肽類似物)可用于抑制胰島素分泌。有胰島素分泌的胰島細胞癌病人一般預后差。
由于攝入果糖，半乳糖或亮氨酸激發(fā)的低血糖癥，治療方法是限制或阻止這些物質的攝入。發(fā)生在胃腸道術后或特發(fā)性飲食性低血糖需要多次，少量高蛋白，低碳水化合物飲食。
