偏頭痛是一類有家族發(fā)病傾向的周期性發(fā)作疾病。表現(xiàn)為發(fā)作性的偏側(cè)搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐及羞明，經(jīng)一段歇期后再次發(fā)病。在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后頭痛緩解。在頭痛發(fā)生前或發(fā)作時可伴有神經(jīng)、精神功能障礙。
長期反復發(fā)作的頭痛史，間隙期一切正常，體檢正常及偏頭痛家族史診斷并不困難。們伴有局灶神經(jīng)體征者需除外器質(zhì)性疾病。眼肌麻痹可由動脈瘤引起，動靜脈畸形也可伴發(fā)偏頭痛，應作頭顱CT掃描或腦血管造影明確診斷。復雜型偏頭痛常由器質(zhì)性疾病引起，應作神經(jīng)影像學檢查。枕葉或顳葉腫瘤初期亦可出現(xiàn)視野缺損或其他視覺癥狀，但隨著病情的進展最終可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。老年人顳枕部頭痛需除外顳動脈炎，顳淺動脈或枕動脈增粗如繩索狀，搏動明顯減弱或消失，動脈活檢見特征的多核巨細胞浸潤。
治療目的除解除急性頭痛發(fā)作癥狀外需盡量防止或減少頭痛的反復發(fā)作。應避免各種誘發(fā)因素。藥物治療，心理治療，針灸及氣功對部分病人有效。
（一)急性發(fā)作的治療 應在安靜避光的室內(nèi)休息。輕者可服用一般的鎮(zhèn)痛劑和安定劑（如阿斯匹林、布洛芬等)，多數(shù)可獲得緩減。頭痛伴惡心、嘔吐者可應用滅吐靈。
麥角胺制對部分病人有效。它是5-HT受體的促動劑，也有直接收縮血管作用。主要激動5-HT1A受體，但對多巴胺，腎上腺素受體也有作用，因此副作用較大。常用麥角胺咖啡因片（每片含咖啡因100mg和麥角胺1mg)，在出現(xiàn)先兆或開始隱痛時立即服用1～2片。為避免麥角中毒，單次發(fā)作用量不要超過4片，每周總量不得超過8片�；蚩捎�酒石酸麥角胺0.25～0.5mg，作皮下或肌肉注射。麥角過量會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、肌痛及周圍血管痙攣、缺血等副作用。有嚴重心血管、肝、腎疾病者及孕婦禁用。對偏癱型、眼肌麻痹型和基底型偏頭痛也不適用。
英明格（sumatriptan)是5-HT1D受體促動劑，對腦血管有高度選擇性作用。成人口服100mg，30分鐘后頭痛開始緩解，4小時后達到最佳療效。皮下注射6mg（成人量)起效快，癥狀復發(fā)可在24小時內(nèi)再次注射6mg。副作用輕微，有一過性全身熱、口干、頭部壓迫感和關(guān)節(jié)酸痛。偶而也有胸悶、胸痛或心悸情況。
偏頭痛持續(xù)狀態(tài)和嚴重偏頭痛可口服或肌注氯丙嗪（1mg/kg)或靜脈滴注ACTH50單位（置于500ml葡萄糖水內(nèi))，或口服潑尼松10mg，1日3次。對發(fā)作時間持續(xù)較長的病人應注意適當補液，糾正水及電解質(zhì)紊亂。
�。ǘ�)預防治療 每月頭痛發(fā)作2～3次上者應考慮長期預防性藥物治療。該類藥物需每日服用，用藥后至少2周才能見效。若有效應持續(xù)服用6個月，隨后逐漸減量到停藥。
1.普萘洛爾 為β-腎上腺能受體阻斷劑。約對50%～70%病人有效，1/3病人的發(fā)作次數(shù)可減少一半以上。一般用量為10～40mg，1日3次。副作用小，逐漸增量可減少惡心、共濟失調(diào)及肢體痛性痙攣等不良反應。
2.苯噻啶（pizotifen,sandomigran) 5-HT拮抗劑，也有抗組胺、抗膽堿能及抗緩激肽作用。常用劑量為0.5mg，每日1次，緩慢增加到每日3次。持續(xù)治療4～6月，80%病人頭痛改善或停止發(fā)作。副作用有嗜睡和疲勞感，能增加食欲，長期服用會發(fā)胖。
3.美西麥角（methysergide) 5-HT拮抗劑，主要對5-HT2受體有拮抗作用。需從小劑量（0.5～1mg/日)開始服用，在一周內(nèi)逐漸增加到1～2mg，每日2次�？梢饜盒摹I吐、眩暈、嗜睡等副作用，長期服用可出現(xiàn)腹膜后組織、肺-胸膜纖維化。連續(xù)服用6個月必須停服1個月。僅在最頑固的病人才考慮試用。
4.鈣通道阻滯劑 尼莫地平（nimodipine)和氟桂利嗪（flunarizine，西比靈)常用劑量尼莫地平為20～40mg，每日3次。藥物副作用小，可出現(xiàn)頭昏、頭脹、惡心、嘔吐、失眠或皮膚過敏等不適。
5.丙戊酸鈉 100～400mg，每日3次。
6.阿米替林（amitryptiline)為三環(huán)類抗抑郁藥，能阻止5-HT的重攝取。多用于抗抑郁和治療慢性疼痛，對偏頭痛伴有緊張性頭痛者有效。常用劑量為75～150mg/日。
7.可樂定（clonidine)能抑制血管運動中樞，有降壓作用。預防偏頭痛效果較弱，但少量應用無副作用。常用劑量為0.078mg～0.15mg，每日2～3次。
病因不清，約50%病人有家族史。女性病員偏頭痛傾向在月經(jīng)來潮前發(fā)作，懷孕后發(fā)作減少，提示發(fā)病可能和內(nèi)分泌或水潴留有關(guān)。精神緊張、過度勞累、氣候驟變、強光刺激、烈日照射、低血糖、應用擴血管藥物或利血平、食用高酪胺食物酒精類飲料，均可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。
各種誘因怎樣引起偏頭痛發(fā)作，大體可根據(jù)為血管源學說和神經(jīng)源學說。Wolff等以血管源學說解釋偏頭痛的臨床表現(xiàn)。典型偏頭痛先有顱內(nèi)動脈收縮，局部腦血流減少，引起視覺改變、感覺異�；蜉p偏癱等先兆癥狀，繼而顱內(nèi)、外動脈擴張，出現(xiàn)頭痛。
各家采用不同方法對偏頭痛病人發(fā)作時進行的觀察卻未能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管變化與頭痛間的恒定關(guān)系。Goltman在1例開顱手術(shù)病人偏頭痛發(fā)作時，見到顱內(nèi)血管擴張。Thie等在1例典型偏頭痛發(fā)作期的腦血管造影卻發(fā)現(xiàn)所有動脈的口徑都相對較小，而Olson等在11例典型偏頭痛發(fā)作的腦血管造影又都無變化。Lauritzen等以133Xe-SPECT觀察，12例普通偏頭痛發(fā)作時的rCBF無異常，11例典型偏頭痛發(fā)作時有8例在先兆癥狀相應側(cè)半球的rCBF比對側(cè)相應區(qū)平均減少17%，持續(xù)見于頭痛期4～6個小時。都未見到rCBF增加的腦區(qū)。于發(fā)作間歇期的檢查，兩類偏頭痛都無異常發(fā)現(xiàn)，僅1例于腦島發(fā)現(xiàn)小的低灌注區(qū)。Andersen等應用133Xe-SPECT觀察偏頭痛發(fā)作開始后的rCBF，3例無異常，2例僅局部灌注減低，7例典型偏頭痛在先兆癥狀相關(guān)半球后部rCBF比對側(cè)降低19%時出現(xiàn)頭痛，當頭痛已很輕或頭痛搏動性消失時轉(zhuǎn)為高灌注，rCBF比對側(cè)平增增高19%，其中2例的高灌注持續(xù)24小時。Olsen等應用頸動脈內(nèi)注射133Xe誘發(fā)典型偏頭痛，以254探頭γ照相機發(fā)現(xiàn)腦后部CBF可降低達20ml/(100g·min)，局部的低灌注可持續(xù)至先兆癥狀消失后幾個小時。Olesen等測量了典型偏頭痛病人發(fā)作全過程的rCBF，觀察到發(fā)作前于枕部已存在低灌注，rCBF平均降低25～30%并逐漸向前擴展達額部，持續(xù)于整個頭痛期的4～6小時。Kobari等應用133Xe增強的CT測定局部的腦血流（1CBF)，緩解期的10例都正常，6例普遍偏頭痛和6例典型偏頭痛在發(fā)作開始后30分至8小時，先兆癥已消失而正頭痛時，兩側(cè)1CBF普遍增加，可高出緩解期25%～35%，以額、顳皮層和丘腦為最顯著，枕部的增高則與緩解期差別不顯著。兩型偏頭痛間無區(qū)別。秦震等應用經(jīng)顱多普勒（TCD)對10例普遍偏頭痛病人的檢查，發(fā)現(xiàn)在頭痛緩解期多數(shù)病人顯示兩側(cè)或個別顱底大動脈流速異常增快。3例的5次偏頭痛發(fā)作時，都顯示腦血流速度的異常增快和寬頻雜音。Thie等在1例典型偏頭痛和1例偏頭痛等位發(fā)作時的TCD檢查，也有同樣的發(fā)現(xiàn)。秦震等對2例普遍偏頭痛的99mTc-SPECT檢查，發(fā)現(xiàn)分別于頂偏后皮層和顳葉存在低灌注。
因此，偏頭痛發(fā)作時在相當一部分病人可見到腦血流或少、增多或先減少后增多，腦血流速度異常增快，腦血管擴張或口徑變小。但是這些變化與頭痛類型、先兆或頭痛發(fā)作間并無恒定的關(guān)系。有些變化以后頭部為著，也有的變化卻以前頭部為著。同一作者報告的異常發(fā)現(xiàn)并不都見于全部所觀察的同類病人，一部分病人在頭痛間歇期也存在局部低灌注區(qū)或腦血流速度的增快�？傊�，偏頭痛與腦血管功能異常之間的關(guān)系尚待進一步闡明。
偏頭痛發(fā)作時尚出現(xiàn)一系列生化改變。在先兆期，血漿5-羥色胺（5-HT)含量可有短暫的增高；頭痛發(fā)作時尿中5-HT的代謝物，5-羥吲哚乙酸（5-HIAA)可明顯增加。這提示血漿中的5-HT很快被降解而從尿中排出。5-HT對平滑肌有雙相作用，血漿5-HT降低引起小動脈收縮及較大動脈的擴張。小動脈收縮造成腦組織缺血，產(chǎn)生先兆或其他神經(jīng)系損害癥狀；大動脈擴張引起頭痛。部分5-HT漏出到血管周圍的細胞外液中，與組胺、緩激肽、血管馳緩激肽等神經(jīng)肽類物質(zhì)一起使血管壁痛閾降低及導致動脈的“無菌性炎癥”。血管擴張合并“無菌性炎癥”造成偏頭痛的臨床癥狀。5-HT主要貯存在血小板內(nèi)，當血小板聚集性增高或存在5-HT釋放因子時，血小板5-HT含量突然下降同時呈現(xiàn)臨床發(fā)病。某些藥物（如利血平)有釋放和耗竭5-HT作用，能誘發(fā)偏頭痛患者的頭痛發(fā)作；5-HT阻斷劑（如二甲麥角新堿、苯噻啶)被應用于預防偏頭痛發(fā)作。頭痛發(fā)作期單胺氧化酶（MAO)活性降低可能和5-HT降解時消耗大量的MAO有關(guān)。
許多實驗證實，偏頭痛病人的血小板比正常人的更易聚集。血小板聚集后能釋放5-HT、ADP、組胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、花生四烯酸（AA)及血栓烷A2（TXA2)等物質(zhì)，這些物質(zhì)又能進一步促使血小板聚集。這樣交互作用就產(chǎn)生大量的兒茶本酚胺、AA及TXA2，有強力收縮血管及減少腦血流作用。前列腺素E1可使從無偏頭痛者產(chǎn)生頭痛。雌激素能增加前列腺素的合成，有些婦女服用高雌激素避孕藥會誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。
但是影響全身的廣泛性血管調(diào)節(jié)機制障礙和許多生化改變，為什么只引起頭部痛？為什么多數(shù)頭痛發(fā)作是偏側(cè)性的？有時是左右交替的？
神經(jīng)源學說認為偏頭痛的發(fā)源地在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌改變及血管舒縮障礙是一種繼發(fā)現(xiàn)象，即偏頭痛的血管性發(fā)現(xiàn)是繼發(fā)于神經(jīng)中樞的“釋放”。偏頭痛呈現(xiàn)的各種復雜癥狀是大腦皮質(zhì)功能紊亂的結(jié)果，可能是下丘腦/間腦的興奮閾下降而引起頭痛發(fā)作。
含有甲腎上腺素5-HT的神經(jīng)元支配某些頭顱血管，它們的細胞體分別位于腦干的藍斑及縫際核。精神緊張、焦慮、疲勞或其他因素導致腦干神經(jīng)元興奮及遞質(zhì)釋放增多，引起頭顱血管運動改變，腦缺血及血管的“無菌性炎癥”，刺激血管內(nèi)三叉神經(jīng)末梢的傷害感受器，傳入腦內(nèi)產(chǎn)生痛感。另外，三叉神經(jīng)末梢能釋放血管活性物質(zhì)（血管擴張和致病性肽類，P物質(zhì))到校大的顱內(nèi)外血管。
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根據(jù)1988年國際頭痛學會所制訂的國際頭痛分類及診斷標準，結(jié)合我國臨床實踐分別概述如下。
�。ㄒ�)不伴先兆的偏頭痛（普遍型偏頭痛)最為常見。發(fā)作性中度到重度搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐或畏光。體力活動使頭痛加劇。發(fā)作開始時僅為輕到中度的鈍痛或不適感，幾分鐘到幾小時后達到嚴重的搏動性痛或跳痛。約2/3為一側(cè)性頭痛，也可為雙側(cè)頭痛，有時疼痛放射至上頸部及肩部。頭痛持續(xù)4～72小時，睡眠后常見緩解。發(fā)作間有明確的正常間隙期。若90%的發(fā)作與月經(jīng)周期密切相關(guān)稱月經(jīng)期偏頭痛。至少出現(xiàn)上述發(fā)作5次，除外顱內(nèi)外各種器質(zhì)性疾病后方可作出診斷。
�。ǘ�)伴有先兆的偏頭痛（典型偏頭痛)可分為先兆和頭痛兩期：
1.先兆期 視覺癥狀最常見，如畏光，眼前閃光、火花，或復雜視幻覺，繼而出現(xiàn)視野缺損、暗點、偏盲或短暫失明。少數(shù)病人可出現(xiàn)偏身麻木、輕度偏癱或言語障礙。先兆大多持續(xù)5～20分鐘。
2.頭痛期 常在先兆開始消退時出現(xiàn)。疼痛多始于一側(cè)眶上、眶后部或額顳區(qū)，逐漸加重而擴展至半側(cè)頭部，甚至整個頭部及頸部。頭痛為搏動性，呈跳痛或鉆鑿樣，程度逐漸加重發(fā)展成持續(xù)性劇痛。常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲。有的病人面部潮紅，大量出汗眼結(jié)膜充血；有的病人面色蒼白，精神萎靡，厭食。一次發(fā)作可持續(xù)1～3日，通常睡覺后頭痛明顯緩解，但發(fā)作過后連續(xù)數(shù)日倦怠無力。發(fā)作間歇期一切正常。上述典型偏頭痛可分成幾種亞型：
（1)伴有典型先兆的偏頭痛：包括眼型偏頭痛，偏癱型偏頭痛，失語型偏頭痛等。至少出現(xiàn)過2次上述典型發(fā)作，排除器質(zhì)性疾患后診斷方可成立。
�。�2)伴有延長先兆的偏頭痛（復雜型偏頭痛)：癥狀同（1)。先兆在頭痛發(fā)作過程仍持久存在，延續(xù)時間超過1小時而不到1周。神經(jīng)影像學檢查不能發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)結(jié)構(gòu)病損。
�。�3)基底型偏頭痛（原稱基底動脈偏頭痛)：有明確起源于腦干或雙側(cè)枕葉的先兆癥狀，如失明、雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)視野都有的視覺癥狀、構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復視、共濟失調(diào)、雙側(cè)性感覺異常、雙側(cè)輕癱或精神錯亂等。多在數(shù)分鐘至1小時內(nèi)消失，繼而發(fā)現(xiàn)雙側(cè)枕區(qū)搏動性頭痛。間隙期一切正常。
（4)不伴頭痛的偏頭痛先兆（偏頭痛等位發(fā)作)：出現(xiàn)見于偏頭痛發(fā)作的各種先兆癥狀，但有時間并不隨后出現(xiàn)頭痛。當病人年齡漸老，頭痛可完全消失而依然有發(fā)作性先兆癥狀，但完全表現(xiàn)為先兆癥狀而無頭痛者則較少。40歲后首次發(fā)病者需作深入檢查，除外血栓栓塞性TIA。
�。ㄈ�)眼肌麻痹型偏頭痛 極少見。起病年齡大多在30歲以下。有固定于一側(cè)的頭痛發(fā)作史，在一次較劇烈頭痛（眼眶或眶后痛)發(fā)作后，出現(xiàn)同側(cè)的眼肌麻痹，以上臉下垂最多見。麻痹持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復。開始幾次發(fā)病麻痹完全恢復，但多次發(fā)作后可遺留部分眼肌麻痹而不恢復。神經(jīng)影像不宋體排除顱內(nèi)器質(zhì)性病損。
（四)兒童期良性發(fā)作性眩暈（偏頭痛等位發(fā)作)有偏頭痛家族史但兒童本人無頭痛。表現(xiàn)為多次、短暫的眩暈發(fā)作，也可出現(xiàn)發(fā)作性平衡失調(diào)、焦慮，伴有眼球震顫或嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)及腦電圖檢查正常。間隙期一切正常。部分兒童成年后可轉(zhuǎn)為偏頭痛。
�。ㄎ�)偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間在72小時以上（其間可能有短于4小時的緩解期)的稱偏頭痛持續(xù)狀態(tài)。
