幼年型類風濕關(guān)節(jié)炎（juvenile rheumatoid arthritis,JRA)是小兒時期一種常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特點，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括關(guān)節(jié)、皮、肌、肝、脾、淋巴結(jié)。年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，其全身癥狀較關(guān)節(jié)癥狀更為顯著。年長兒或成年患者較多限于關(guān)節(jié)癥狀。本病臨床表現(xiàn)差異較大，可分為不同類型，故命名眾多，如Still�。�1897)，幼年類風濕病反復高熱型（Wissler Fanconi綜合征)，幼年慢性關(guān)節(jié)炎（juvenile chronic arthritis，JCA)，幼年類風濕病（juvenile rheumatoid disease)及幼年型關(guān)節(jié)炎（juvenile arthritis,JA)等。
本病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。凡全身癥狀或關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)6周以上，能排除其他疾病者，即應(yīng)考慮為本病。早期病例應(yīng)與急性化膿性感染、骨髓炎、敗血癥、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、白血病及惡性腫瘤、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎相鑒別。另外，尚應(yīng)與風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等膠原性疾病鑒別。與風濕熱相比，本病關(guān)節(jié)病變大都兩側(cè)對稱，也比較固定，游走性不如風濕性關(guān)節(jié)炎，皮下小結(jié)的發(fā)生率較少，并且很少發(fā)生心臟瓣膜病變。免疫缺陷病特別是選擇性IgA缺乏癥和先天性伴性隱性遺傳性低丙種球蛋白血癥可表現(xiàn)為類似類風濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)加鑒別。與扁平髖（coxa plana)病亦須鑒別，但類風濕關(guān)節(jié)炎很少從髖關(guān)節(jié)開始，亦不限于此處。
治療的目的為減輕癥狀，保持關(guān)節(jié)功能和防止關(guān)節(jié)畸形。由于病程較長，必須對病人及家長表示同情，耐心解釋病情，取得他們的長期合作，進行隨訪。
一般治療 應(yīng)及早采用綜合療法，注意休息，適當營養(yǎng)。采用理療、熱敷、蠟療、紅外線照射，并進行體育療法，如輕度關(guān)節(jié)活動度訓練、肌肉屈伸運動、騎小輪車等，以保持關(guān)節(jié)功能，增強肌力，防止關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮。對嚴重患者要從心理上盡力支持，堅持治療。此外，還應(yīng)避免上呼吸道感染。如有扁桃體炎、鼻塞炎及齲齒等病灶，宜盡力治療。
藥物治療
1.非甾體類抗炎藥 首選阿司匹林，治療無效或不能耐受，換用其他非類固醇抗炎藥。療程長，癥狀控制后仍須維持至少半年。
(1)阿司匹林：劑量及用法見風濕熱治療節(jié)，但療程更長，持續(xù)服用維持量需在半年上甚至數(shù)年之久。一般用藥1～4周后可見效，服藥10天后未見好轉(zhuǎn)，就測血清水楊酸濃度，如未達到有效濃度20～25mg/dl，應(yīng)增大劑量，但須警惕中毒反應(yīng)。
(2)痛滅定（Tolmetin,Tolectin)：其抗炎，鎮(zhèn)痛及解熱作用較強，副作用較阿司匹林輕，可長期使用。對少關(guān)節(jié)型效果便佳。開始用量15mg/kg·d，漸增至30mg/kg·d，分3～4次服。每日最大量1.8g。
(3)萘普生（Naproxen,Naproxyn)：屬布洛芬類，療效與阿司匹林相近，但不良反應(yīng)較輕�？诜胀耆�，一次給藥后2～4小時血漿濃度達高峰，半衰期12～14小時，95%由腎排泄。劑量10～15mg/kg·d，分2次。每日最大量1.0g。
(4)布洛花（Ibuprofen,Brufen)：且懸浮液100mg/5ml，每日劑量20～4mg/kg。開始量20mg/kg·d，第2周增至30mg/kg，分3次，服用3～6個月，效果與阿司匹林近似，但胃腸道反應(yīng)較后者輕。
(5)消炎痛（Indocin,Indomethacin)：開始劑量0.5mg/kg·d，漸增至2.5mg/kg·d，分3次，最大量100mg·d。對少關(guān)節(jié)型常有良效。除胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及過敏反應(yīng)外，尚可抑制造血系統(tǒng)，致白細胞減少，偶有再生障礙性貧血。
(5)雙氯芬酸鈉（雙氯滅痛、扶他林Diclofenac)：為一種新型的強效消炎鎮(zhèn)痛藥。特點為藥效強，不良反應(yīng)少，口服吸收迅速，服后1～2小時內(nèi)血濃度達峰值。排泄快，長期應(yīng)用無蓄積作用。劑量為0.5～3mg/kg·d，分三次口服。
2.作用緩慢抗風濕藥 本類藥物作用緩慢，常需數(shù)月至半年才能生效，且毒性較大，故僅適用于經(jīng)非類固醇藥治療病情長期未能控制，或仍處于活動進行性，有關(guān)節(jié)侵蝕危險的多關(guān)節(jié)型患兒。有(1)金制劑：硫代蘋果酸鈉金，金諾芬（瑞得，Auranofin)；(2)青霉胺（D-penicillamine)。
3.皮質(zhì)類固醇 僅適用于嚴重全身型并發(fā)心肺受累，或少關(guān)節(jié)型并發(fā)虹膜睫狀體炎的患者。一般采用強地松1～2mg/kg/d癥狀減輕后1～2周逐漸減至0.5mg/kg/d，3～4周后漸減至最小有效量，隔日頓服，并加用阿司匹林。激素與阿司匹林使用時，可使后者腎臟廓清率增加，致血濃度下降，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度以調(diào)整阿司匹林用量。由于皮質(zhì)激素可致骨質(zhì)疏松、軟骨破壞及股骨頭無菌性壞死，并發(fā)感染、生長發(fā)育落后及腎上腺皮質(zhì)功能低下等副作用，應(yīng)避免長期使用。單純關(guān)節(jié)炎的病例不應(yīng)使用激素。慢性關(guān)節(jié)炎經(jīng)久不愈時，可于滑膜腔內(nèi)注入醋酸可的松。
4.免疫抑制劑 全身癥狀嚴重及進展性關(guān)節(jié)炎患者，對阿司匹要及其他非固醇類抗炎藥物未見療效，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤1～2.5mg/kg·d，但副作用較大，宜慎用。近年來應(yīng)用氨甲喋呤每周5～10mg/m2，晚近報道經(jīng)金制劑、青霉胺及皮質(zhì)激素治療無效的29例患者，采用氨甲喋呤治療，每財劑量7.5mg/m21次服或分2次，每12小時1次。治療8～39月，18.5月。服藥半年全身型患兒83%退熱，關(guān)節(jié)癥狀半數(shù)改善，無明顯副作用。并認為適當代替慢性用抗風濕藥。
5.其他藥物 近年使用靜脈注射丙種球蛋白治療幼年類風濕關(guān)節(jié)炎，取得一定效果。曾報道一組6例經(jīng)阿司匹林，皮質(zhì)激素，青霉胺和免疫抑制劑治療無效的患兒，使用丙種球蛋白400mg/kg靜脈滴注，隔日1次，共用3次，以后每月1次，療程6～9月。結(jié)果治療早期的3例明顯好轉(zhuǎn)，1例好轉(zhuǎn)。但于治療后期效果均不滿意，這一治療方法有待進一步研究。在藥雷公藤制劑用于治療活動期病例，認為用藥2月能緩解關(guān)節(jié)炎，達最佳療效，但可發(fā)生副作用如腹瀉、腹痛、口干、痛癢等，減量后即消失。其他藥物，如保泰松、羥氯喹、硫氨磺胺吡啶等均經(jīng)試用，療效不肯定，有的副作用較大，兒科較少應(yīng)用。
外科及眼科治療 對關(guān)節(jié)強直畸形可作關(guān)節(jié)牽引，關(guān)節(jié)成形術(shù)及其他矯形治療。必要時施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
虹膜睫狀體炎應(yīng)及時由眼科醫(yī)生協(xié)助治療，一般采用散瞳、局部用地塞米松滴劑，必要時行結(jié)膜下注射可的松。
至今尚未完全清楚。在發(fā)開門見山機理上一般認為與免疫、感染及遺傳有關(guān)。似屬于第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，造成結(jié)締組織損傷。可能由于微生物（細菌、支原體、病毒等)感染持續(xù)地刺激機體產(chǎn)生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。病人血清中存在類風濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉淀系數(shù)為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應(yīng)，形成免疫復合物，沉積于關(guān)節(jié)滑膜或血管壁，通過補體系統(tǒng)的激活，和粒細胞、大單核細胞溶酶體的釋放；引起炎性組織損傷�；颊哐寮瓣P(guān)節(jié)滑膜液中補體水平下降IgM、IgG及免疫復合物增高，提示本病為一免疫復合物疾病。另外尚有細胞免疫失衡。外周轎中單個核細胞中B淋巴細胞增多；白細胞介素IL-1增多，而IL-2減少。也參與發(fā)病機理。
近年來發(fā)現(xiàn)少關(guān)節(jié)類型病兒中與組織相容性抗原HLAB27相關(guān)，認為染色體基因遺傳起一定作用。
以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹�，呈慢性非化膿性滑膜炎。早期關(guān)節(jié)骨膜充血，水腫、伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤，滑膜積液增多，滑膜增生形成絨毛狀突出于關(guān)節(jié)腔中，滑膜炎繼續(xù)進展，進入晚期，滑膜絨毛狀增生波及關(guān)節(jié)軟骨，并形成血管翳，軟骨可被吸收，軟骨下骨被侵蝕，隨之關(guān)節(jié)強直、畸形或半脫位。兒童類風濕性關(guān)節(jié)炎很少發(fā)生關(guān)節(jié)破壞。
胸膜、心包膜及腹膜可發(fā)生非特異性纖維素性漿膜炎。類風濕性皮疹的組織學改變 為上皮下小血管炎。
【臨床表現(xiàn)】 返回
本病臨床表現(xiàn)各型極為不同。嬰幼兒全身癥狀主要表現(xiàn)為弛張熱及皮疹等，較大兒童可出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累。根據(jù)起病最初半年的臨床表現(xiàn)，可分三型（表17-5)，對治療及預(yù)后有指導意義。
表17-5 幼年類風濕關(guān)節(jié)炎各型的臨床特點
| 全身型(急性發(fā)熱型) | 多關(guān)節(jié)炎型 | 少關(guān)節(jié)炎型 | |||
| 類風濕因子陰性 | 類風濕因子陽性 | Ⅰ型 | Ⅱ型 | ||
| 占本病的% | 20 | 20～25 | 5～10 | 35～40 | 10～15 |
| 性別 | 60%男 | 90%女 | 80%女 | 80%女 | 90%男 |
| 發(fā)病年齡 | 各年齡期，5歲前稍多 | 各年齡期 | 兒童晚期 | 兒童早期 | 兒童晚期 |
| 受累關(guān)節(jié) | 任何，≥5個 | 任何，≥5個 | 任何，≥5個 | 大關(guān)節(jié)：膝、踝、肘，≤4個 | 大關(guān)節(jié)：髖，≤4個 |
| 骶髂關(guān)節(jié)炎 | 無 | 無 | 罕見 | 無 | 常見 |
| 虹膜睫狀體炎 | 無 | 罕見 | 無 | 50%慢性 | 10～20%急性 |
| 類風濕因子 | 陰性 | 陰性 | 100% | 陰性 | 陰性 |
| 抗核抗體 | 陰性 | 25% | 75% | 60% | 陰性 |
| 組織相容性抗原(HLA) | ？ | ？ | DR4 | DR5，DRW6，DRW8 | 75%B27 |
| 預(yù)后 | 嚴重關(guān)節(jié)炎25% | 嚴重關(guān)節(jié)炎10～15% | 嚴重關(guān)節(jié)炎＞50% | 視力障礙10%多關(guān)節(jié)炎20% | 強直性脊椎炎 |
1.全身型 全身型又名Still病（過去曾用名變應(yīng)性亞敗血癥)以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。發(fā)熱呈弛張型，每日波動于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時熱退后患兒活動如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復發(fā)。皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時出現(xiàn)，隨體溫的升降而時時隱時現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側(cè)。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋糾腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質(zhì)性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包磨擦音。心包炎逐漸恢復，很少發(fā)現(xiàn)縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內(nèi)膜炎。此型患兒多數(shù)在發(fā)病時或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，起病時由于全身癥狀重，關(guān)節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關(guān)節(jié)痛、肌痛或一過性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關(guān)節(jié)炎�；純嚎捎休p度貧血，白細胞明顯增多，中性粒細胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類白血病樣反應(yīng)。此型病兒約有1/4最終患有嚴重性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)開門見山時有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)開門見山6個月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎。
2.多關(guān)節(jié)為型 此型特點為慢性對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)≥5個，尤以指趾小關(guān)節(jié)受累比較突出。女孩發(fā)病多于男孩。起病緩慢或急驟，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關(guān)節(jié)開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關(guān)節(jié)，出于梭狀指。約1/2病兒頸椎關(guān)節(jié)受累，致頸部活動受限。顳頜關(guān)節(jié)受累造成咀嚼困難。少數(shù)發(fā)生環(huán)、杓（喉部軟骨)關(guān)節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運動障礙。關(guān)節(jié)癥狀反復發(fā)作、持續(xù)數(shù)年者關(guān)節(jié)僵直變形，關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮。此型全身性癥狀較輕，僅有低熱、食欲不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結(jié)腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類風濕因子陽性，于兒童晚期發(fā)病，關(guān)節(jié)炎輕重，最終有一半以上病兒患嚴重關(guān)節(jié)炎。
3.少關(guān)節(jié)類型 受累關(guān)節(jié)不超過四個，以大關(guān)節(jié)為主。此型可分為二型：①Ⅰ型：婦女孩發(fā)病較男孩我，發(fā)病年齡多在3歲以前。膝、踝、肘關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，有的只單一膝關(guān)節(jié)受累，偶爾侵犯顳頜關(guān)節(jié)或個別指趾關(guān)節(jié)。若發(fā)病6個月內(nèi)受累關(guān)節(jié)不超過四個，則一般不發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎型。關(guān)節(jié)炎可反復發(fā)作，但很少遺留嚴重功能障礙。此型病兒除關(guān)節(jié)癥狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數(shù)患者受累，早期常無癥狀，用裂隙燈始能檢出，多發(fā)生在關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之后，甚至見于關(guān)節(jié)炎已靜止時。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對少關(guān)節(jié)炎型患者應(yīng)每3～4月定期進行裂隙燈檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。在關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，患者可無關(guān)節(jié)痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結(jié)腫大和輕度貧血等。②Ⅱ型：男孩發(fā)病多，好發(fā)年齡一般在8歲以后，常有家族史，家中可有少關(guān)節(jié)型類風濕病、強直性脊椎炎或Reiter氏綜合征（包括關(guān)節(jié)炎、尿道炎及結(jié)膜炎)或銀屑病的患者。常以下肢大關(guān)節(jié)受累為主，早期即發(fā)生髖關(guān)節(jié)炎及骶髂關(guān)節(jié)炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現(xiàn)一過性踝、腕、肘關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過多年以后，患者常出現(xiàn)腰背部強直性脊椎炎。約75%患者為組織相容性抗原B27（HLA-B27)。部分患者發(fā)生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。
X線檢查：早期可見關(guān)節(jié)附近軟組織腫脹，骨骺部骨質(zhì)稀疏。晚期嚴重關(guān)節(jié)患者見骨表面破壞，關(guān)節(jié)腔變窄，骨囊性變，骨膜反應(yīng)及關(guān)節(jié)半脫位等。
此病缺乏特異性化驗檢查。在活動期常有貧血、白細胞增多（20，000～40，000之間較多見)及血沉明顯增快。白細胞最高可達60，000，并有核左移。血小板增高，在嚴重全身型可高達100萬。血漿白蛋白減低，α2和γ球蛋白增高。C反應(yīng)蛋白大都陽性。大多關(guān)節(jié)炎型中類風濕因子陰性者有25%抗核抗體陽性，類風濕因子陽性者75%陽性，在少關(guān)節(jié)炎型Ⅰ型中，60%抗核抗體陽性。有時可找到紅斑狼瘡細胞。類風濕因子是對IgG具有特異性的抗體，為19S的IgM分子，能凝集致敏的羊紅細胞，凝集效價在1：32以上為陽性。幼年類風濕關(guān)節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大（約8歲以上)的女孩，以及關(guān)節(jié)癥狀嚴重者多見陽性。血清中IgG、IgM及IgA增高，補體正�；蛟龈�。關(guān)節(jié)滑膜滲出液檢查：外觀混濁，白細胞增高，可達5，000～80，000/mm3，以多形核白細胞為主，蛋白增高，糖正�；驕p低，IgG、IgM增高，補體減低，細菌培養(yǎng)陰性。
1.強直性脊椎炎 這是一種兒童時期較少見的脊椎疾病。與類風濕病的區(qū)別點如下：①本病主要累及骶髖、腰背關(guān)節(jié)，類風濕病的關(guān)節(jié)變化則涉及全身；②往往出現(xiàn)眼癥狀；③男童發(fā)病較多，家族中往往有同樣關(guān)節(jié)及眼癥狀患者。
2.萊姆病（Lyme disease) 參閱螺旋病章。因較多病例在美國東北部萊姆鎮(zhèn)發(fā)生，故命名為萊姆病。我國黑龍江省海林梁林區(qū)曾有成人病例的流行病學觀察。由于蜱傳播的螺旋體（Borretia Burgdorferi)病，出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病，包括暫時性急性關(guān)節(jié)炎，其癥狀近似類風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱、傳染性單核細胞增多癥、無菌性腦膜炎及病毒及肝炎，須作鑒別。有蜱咬史。多在背、腋、大腿或臀部出現(xiàn)典型的紅色小斑丘疹，漸擴大成環(huán)狀，中央蒼白，其中央可發(fā)生水泡或壞死。同時全身不適、疲乏、常見寒戰(zhàn)、發(fā)熱和間歇性頭痛，并出現(xiàn)肌痛、背痛、頸強直、惡性、嘔吐及非滲出性咽炎。偶見腹痛及面神經(jīng)麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。皮疹可遷延數(shù)日至數(shù)周，然后發(fā)生關(guān)節(jié)炎及腦病。關(guān)節(jié)炎屬少發(fā)型，大多涉及膝性，抗核抗體常為陰性。約半數(shù)病人血沉增快及血清IgM增高。診斷主要依靠早期皮疹的典型表現(xiàn)，從患者血液、皮膚及腦脊液發(fā)現(xiàn)病原體及血清學抗體測定，可以證實本病。在早期應(yīng)用青霉素治療可減輕關(guān)節(jié)癥狀。對青霉素過敏者可用紅霉素。為防止并發(fā)癥，療程約需2周或更久。
本癥病程可遷延數(shù)年，急性發(fā)作及緩解交替出現(xiàn)，大多數(shù)到成年期自行緩解。但也有少數(shù)仍持續(xù)發(fā)作。如關(guān)節(jié)炎多年不愈，可造成嚴重關(guān)節(jié)畸形，活動障礙。此多見于多關(guān)節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大的女孩及全身型伴有多關(guān)節(jié)炎者。少關(guān)節(jié)炎型，在4歲前發(fā)病的女孩，多發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎，造成失明。強直性脊椎炎可見于發(fā)病年齡較大的男孩�？偟膩碚f，如能及時治療，75%患者病情緩解，關(guān)節(jié)功能正常。只有少數(shù)造成終身殘廢。個別患者合并感染或淀粉樣變性而死亡。淀粉樣變性較多見于全身病例。
