大腸惡性腫瘤起源于粘膜上皮或粘膜下間葉組織。其中由粘膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為大腸癌，為胃腸道最常見的惡性腫瘤。起源于間葉組織者稱為肉瘤，約占大腸惡性病變的1％，以惡性淋巴瘤為主，少見的還有平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤等。
除早期大腸癌可起病隱匿，毫無癥狀外，進(jìn)展期大腸癌常有程度不同的臨床表現(xiàn)。此時(shí)只要提高警惕，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，輔以實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡和X線等檢查，作出正確診斷并不困難。
一.病史
詳細(xì)詢問病史，�？蓡⑹敬竽c癌的診斷。凡中年以上出現(xiàn)原因不明體重減輕、貧血、大便習(xí)慣改變、粘液便、血便、腸梗阻等癥者，均應(yīng)考慮大腸癌的可能。為早期發(fā)現(xiàn)大腸癌，對(duì)于一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險(xiǎn)因素的人群如有大腸癌家族史者，本人罹患過結(jié)腸多發(fā)性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療、膽囊切除術(shù)者，均應(yīng)定期隨訪和復(fù)查。
二.體格檢查
全面的體格檢查不僅有助于大腸癌的正確診斷，而且可估計(jì)病情的嚴(yán)重程度、癌侵襲轉(zhuǎn)移狀況及作為制訂合理治療方案的參考。局部征象尤應(yīng)注意腸梗阻、腹塊及腹部壓痛體征。由于絕大多數(shù)大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸，故直腸指檢應(yīng)必不可少。凡遇患者有便血、大便習(xí)性改變、大便變形等癥狀，均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢。檢查時(shí)了解肛門或直腸有無狹窄，指套是否沾有血液，如觸及腫塊，應(yīng)明確其部位、形態(tài)、病灶范圍，基底部的活動(dòng)及其二與鄰近器官的關(guān)系。
三.大腸癌早期診斷及其人群普查的評(píng)價(jià)
如前所述，大腸癌發(fā)病率逐年上升，死亡率高，5年生存率與Dukes分期密切相關(guān)。由于大腸癌的病因未明，因此生存率的提高有賴于二級(jí)預(yù)防，即早期診斷大腸癌。早期診斷包括兩方面含義：一是早期發(fā)現(xiàn)，二是早期確診。目前由于纖維結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡病理組織取材活檢變得十分簡(jiǎn)便易行，因此確診癌前病變或早期癌并不十分困難。而大腸癌早期發(fā)現(xiàn)尚面臨著多方面的障礙。主要是早期大腸癌常癥狀隱匿，前來就診者往往癌腫已屆晚期；此外，目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。
通過對(duì)無癥狀人群進(jìn)行普查或?qū)τ写竽c癌家族史或確診有癌前病變的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)早期癌的重要途徑。由于癌的確診常依賴于纖維結(jié)腸鏡檢查和病理活檢，因此，任何形式的普查必須考慮工作量、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及社會(huì)承受力。進(jìn)行初篩試驗(yàn)縮小高危人群可彌補(bǔ)纖維結(jié)腸鏡在應(yīng)用上的不足，即使單純從篩檢效率考慮，初篩試驗(yàn)亦能提高纖維結(jié)腸鏡的檢出效果，例如在萬余人的普查中，我們對(duì)比觀察了單純乙狀結(jié)腸鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)初篩試驗(yàn)后，可使乙狀結(jié)腸鏡對(duì)癌的檢出率先0.14%上升到0.43%。
作為大腸癌初篩試驗(yàn)不僅要求方法敏感、特異，而且必須是簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。至今為止，已有多種方法已試用于大腸癌的實(shí)驗(yàn)診斷，但絕大多數(shù)難以符合上述要求，這是因?yàn)槎鄶?shù)診斷指標(biāo)只是在大腸癌患者與對(duì)照患者間有平均值的差異，但它們并不特異，難以確立癌腫的診斷閾值，對(duì)于早期癌往往不敏感。從世界范圍內(nèi)的大腸癌普查資料來看，目前用于普查的初篩試驗(yàn)主要為便潛血試驗(yàn)及近年開發(fā)的直腸粘液T抗原檢測(cè)。此外應(yīng)用單克隆抗體檢測(cè)血液或糞便中大腸癌相關(guān)抗原正在小范圍內(nèi)普查人群中試用。
便潛血試驗(yàn)方法較多�；瘜W(xué)潛血試驗(yàn)方法簡(jiǎn)便，但易受多種因素的影響而出現(xiàn)假陽性（如進(jìn)食肉類、新鮮水果、蔬菜、鐵劑、阿司匹林等)和假陰性（如糞便留置過久、腸腔內(nèi)血紅蛋白分解、服用抗氧化劑如維生素C等)。免疫測(cè)定法是繼化學(xué)潛血試驗(yàn)后第二代大腸癌篩檢試驗(yàn)，其突出優(yōu)點(diǎn)是特異性強(qiáng)，不受食物及藥物干擾。早期的研究是瓊脂免疫擴(kuò)散法，但我們?cè)趹?yīng)用中發(fā)現(xiàn)該法的特異性雖好，但對(duì)癌檢出的敏感性并不比化學(xué)法優(yōu)越。繼后我們相繼比較了反向間接血凝試驗(yàn)、免疫膠乳試驗(yàn)及SPA協(xié)同凝集試驗(yàn)等。其原理都是將人血紅蛋白抗體包被在載體上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SPA免疫潛血試驗(yàn)可大大提高潛血檢出的敏感性和特異性。我們?cè)?233例普查中，發(fā)現(xiàn)陽性患者934例，其中檢出4例大腸癌，3例為早期癌。值得提出的是SPA試驗(yàn)是以含A蛋白的葡萄球菌作載體，抗體標(biāo)記無需純化及復(fù)雜處理，操作時(shí)只需現(xiàn)場(chǎng)采糞液一滴與SPA試劑混勻，在1～3min內(nèi)便可出現(xiàn)穩(wěn)定結(jié)果，因此十分適合普查。
值得注意的是，便潛血試驗(yàn)都是基于腸道出血而檢出大腸癌的。因此無出血或僅有間斷出血的大腸癌患者可漏檢。許多腸道非腫瘤性出血可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。我們對(duì)3000余例40歲以上的人群進(jìn)行內(nèi)鏡普查時(shí)發(fā)現(xiàn)的5例大腸癌，其中有2例早期癌，潛血試驗(yàn)為陰性，而潛血陽性患者中，有97%以上為非腫瘤性出血。此外，免疫潛血反應(yīng)中尚存在反應(yīng)的適量比問題。糞液中血液過多或血紅蛋白分子過剩等可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即所謂的“前帶”現(xiàn)象。
為克服潛血試驗(yàn)的不足，近年來美國(guó)Shamsuddin等根據(jù)大腸癌及癌前病變粘膜可出現(xiàn)類似T抗原表達(dá)這一特征，提出直腸粘液半乳糖氧化酶試驗(yàn)用于篩檢大腸癌的可行性（簡(jiǎn)稱Shams'試驗(yàn))。在國(guó)內(nèi)我們首次將該法對(duì)大腸癌的篩檢效果進(jìn)行驗(yàn)證并通過方法改良，使之能用于大規(guī)模人群篩檢。結(jié)果表明其對(duì)臨床結(jié)直腸癌檢出的陽性率為89.6%。我們?cè)趯?duì)3820例40歲以上人群普查中采用Shams'試驗(yàn)并與SPA免疫潛血試驗(yàn)對(duì)照，結(jié)果表明，前者的陽性率為9.1%，病變檢出率為12.7%，其中包括2例早期癌和28例腺瘤，對(duì)病變檢出與SPA試驗(yàn)有明顯互補(bǔ)作用。
尋找更為敏感特異的大腸癌初篩試驗(yàn)方法是大腸癌防治的重要課題之一，最近報(bào)告可從大腸癌糞液中檢出ras癌基因的突變，但這一基因水平的研究成果應(yīng)用于臨床，為時(shí)尚早。當(dāng)前的研究主要是利用現(xiàn)有的初篩試驗(yàn)，優(yōu)化普查方案，將來的大腸癌普查可能不再是單純的腸鏡檢查或潛血-腸鏡序貫普查，而基于各種實(shí)驗(yàn)的敏感性、特異性、經(jīng)濟(jì)性以及受檢者接受性和社會(huì)承受能力，實(shí)驗(yàn)普查試驗(yàn)的綜合和互補(bǔ)，從而提高大腸癌的篩檢效果。
大腸癌的治療倡導(dǎo)以手術(shù)切除為主的綜合治療方案。多數(shù)原發(fā)腫瘤可作根治性的切除，原則是切除腫瘤所在腸段（包括近側(cè)10cm和遠(yuǎn)側(cè)7cm范圍、相應(yīng)的腸系膜和所屬淋巴結(jié))，具體根治切除范圍及其手術(shù)方式依癌腫所在部位而定。如不能施行根治手術(shù)，仍可作姑息性切除，使癥狀得到緩解，改善患者生存質(zhì)量。術(shù)后5年生存率與大腸癌病理分期密切相關(guān)，早期大腸癌術(shù)后5年生存率可達(dá)80%以上，而中晚期者僅為40%左右。
綜合治療方案包括以5-氟脲嘧淀為首選的化學(xué)治療及放射治療、熱療等，5-氟脲嘧啶對(duì)大腸癌的有效率接近20%，聯(lián)合用藥有MF（5-氟脲嘧啶+甲環(huán)亞硝脲)和MOF（絲裂霉素+5-氟脲嘧啶+長(zhǎng)春新堿)等方案，有效率可達(dá)30%。最近南方醫(yī)院提出大劑量5-氟脲嘧啶腹腔恒溫灌注化療，可提高術(shù)后大腸癌的生存率。
放射治療多適用于位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸，對(duì)于直徑＜5cm的高分化腺癌效果好。放療多在術(shù)前進(jìn)行，亦可在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行。腔內(nèi)放療具有效果好、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，劑量約為10000 ～15000cGy4～6周。患者接受治療后局部癥狀的緩解率可達(dá)50%～85%，一般能取得6～8個(gè)月的緩解。
熱療作為大腸癌的常規(guī)輔助治療，意見尚不統(tǒng)一，但一些研究表明術(shù)前熱療能提高中晚期大腸癌手術(shù)切除率。此外，電凝治療、冷凍治療、微波治療、光敏治療等亦收到一定效果。值得提出的是，大腸癌是一種全身性、慢性消耗性疾病，為提高對(duì)化療、放療的耐受性，使綜合治療能得以順利完成，加強(qiáng)支持治療，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)體質(zhì)，進(jìn)而提高免疫功能，是綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。
生物免疫治療是大腸癌治療的研究方向，例如除傳統(tǒng)采用具有免疫功能的制劑進(jìn)行免疫治療和免疫疫苗治療外，目前已開始采用大腸癌患者手術(shù)切除標(biāo)本周簡(jiǎn)單制備膜抗原包裹于脂質(zhì)注入大腸癌者體內(nèi)，可特異激活患者體內(nèi)免疫活性細(xì)胞，殺死殘存癌細(xì)胞，提高5年生存率。應(yīng)用大腸癌相關(guān)抗原單克隆抗體偶聯(lián)藥物、毒素或放射性核素進(jìn)行導(dǎo)向化療和放療在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已取得了較大進(jìn)展，用LAK細(xì)胞及腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞等進(jìn)行過繼免疫治療已試用于臨床。此外利用基因轉(zhuǎn)染將細(xì)胞因子、抗癌基因、異源表達(dá)抗原等導(dǎo)入腫瘤細(xì)胞以殺傷或誘導(dǎo)殺傷癌細(xì)胞為大腸癌的治療提供了新的途徑。
大腸癌是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，預(yù)后不良，死亡率較高，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。臨床以40歲以上成年多見，早期癥狀隱匿，進(jìn)展期可出現(xiàn)大便習(xí)性改變、便血、消瘦、腹痛及腹部腫塊，甚或出現(xiàn)腸梗阻等癥狀，常需借助結(jié)腸內(nèi)鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查方能確診，一旦確診宜采用手術(shù)為主的綜合治療措施。由于中晚期大腸癌預(yù)后不良，故目前倡導(dǎo)開展對(duì)無癥狀高危人群進(jìn)行普查，以期發(fā)現(xiàn)早期大腸癌。積極研究大腸癌的發(fā)病因素和針對(duì)病因的防癌措施，對(duì)減少大腸癌的發(fā)生率可能具有重要意義。
大腸癌是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的常見惡性腫瘤之一。世界范圍的流行病學(xué)調(diào)查資料表明，在各類惡性腫瘤中，大腸癌的發(fā)病率排位第三，年度新增病例高達(dá)57萬，占全部確診病例的9%。在我國(guó)長(zhǎng)江下游與東南沿海的江蘇、上海、浙江、福建、臺(tái)灣以及香港地區(qū)為本病高發(fā)區(qū)。個(gè)別高發(fā)地區(qū)如浙江省嘉善縣，其年發(fā)病率高達(dá)22.4/10萬人，年死亡率為18.38/10萬人。居惡性腫瘤的首位。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、現(xiàn)代化生產(chǎn)規(guī)模的擴(kuò)大，人類生活水平的改善以及由此產(chǎn)生的生態(tài)和生理性負(fù)效應(yīng)，大腸癌的發(fā)病率將呈現(xiàn)年增高的趨勢(shì)。有人根據(jù)歷年來多種腫瘤發(fā)病率增加的情況預(yù)測(cè)，1980年至2000年間結(jié)腸癌的標(biāo)化發(fā)病率還將上升66%。國(guó)內(nèi)也有類似的趨勢(shì)，一些資料表明，大腸癌的發(fā)病率在本世紀(jì)60年代居惡性腫瘤的第六位，目前發(fā)病率已增高1倍以上而躍居第四位，并居女性惡性腫瘤的第二位。
大腸癌可發(fā)生于大腸各段，但以左側(cè)結(jié)腸，尤以直腸和乙狀結(jié)腸多見。南方醫(yī)院1987年至今內(nèi)鏡檢查出大腸癌共386例（含腺瘤癌變78例，幼年性息肉癌變2例)，其中直腸分布占58.6%，乙狀結(jié)腸占21.2%，降結(jié)腸占1.8%，橫結(jié)腸（包括肝曲、脾曲)占8.0%，盲腸及升結(jié)腸占10.4%，這一結(jié)果與我們經(jīng)內(nèi)鏡摘除活檢的611顆腺瘤分布基本一致。大腸癌何以好發(fā)于大腸遠(yuǎn)段，目前尚不十分清楚。一些作者認(rèn)為是由于該腸段腸內(nèi)容水分被吸收，其中致癌物質(zhì)濃度過高所致。
大腸癌多數(shù)為單發(fā)癌，但約5%呈多發(fā)者。多發(fā)癌分為同時(shí)性與異時(shí)性多發(fā)癌兩種分布，前者指在同一患者的大腸內(nèi)同時(shí)存在2個(gè)以上的癌腫；后者則指在同一患者的大腸中先后勤工作出現(xiàn)癌腫。這些情況提示我們?cè)谧鲀?nèi)鏡檢查時(shí)除對(duì)已發(fā)現(xiàn)有單發(fā)癌的患者應(yīng)仔細(xì)檢查其它腸段有無癌腫外，尚應(yīng)注意術(shù)后隨訪，以發(fā)現(xiàn)遺漏的同時(shí)性多發(fā)癌和異時(shí)性多發(fā)癌。我們過去曾在275例中發(fā)現(xiàn)9例多發(fā)癌，占3.3%，其中5例明確為同時(shí)性，1例為異時(shí)性，3例時(shí)相未明。
大腸癌的發(fā)生是結(jié)腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導(dǎo)致多基因改變的結(jié)果，其最早變化是隱窩細(xì)胞生長(zhǎng)失調(diào)呈高增生狀態(tài)，隨著細(xì)胞的增生、堆積，隱窩增生區(qū)的支離破碎、上移，可逐漸形成向腸腔突出的腫塊（息肉)，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)基膜便可視為癌變，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。上述動(dòng)態(tài)過程如圖1。
圖1 大腸癌發(fā)展轉(zhuǎn)移動(dòng)態(tài)示意圖
在上述癌變演進(jìn)過程中，高增生狀態(tài)屬于大腸粘膜癌變的基本前提，故將其稱為高危粘膜，其發(fā)展可導(dǎo)致息肉的形成。由于腺瘤性息肉有不典型增生，與大腸癌關(guān)系密切，故又稱為癌前粘膜。在該期若能給予適當(dāng)干預(yù)，如切除腺瘤，則可終止癌變的發(fā)展，減少大腸癌的發(fā)生。非腫瘤性息肉，少部分亦可通過不典型增生向癌變發(fā)展。例如我們?cè)鴪?bào)告過幼年性息肉癌變的病例。
一.正常粘膜
結(jié)腸粘膜主要由粘膜上皮構(gòu)成，上皮從表面向深部延伸形成長(zhǎng)的直管狀腺占據(jù)粘膜全層。這些腺全稱Lieberkuhn隱窩，主要為腺上皮細(xì)胞。隱窩基底部的上皮細(xì)胞分裂活躍，為腸粘膜的干細(xì)胞所在，后者具有產(chǎn)生杯狀細(xì)胞、柱狀細(xì)胞的潛能，維持腸粘膜細(xì)胞的正常更新，當(dāng)死亡的腸上皮細(xì)胞脫落于腸腔時(shí)，則由隱窩基底部細(xì)胞分裂增殖并向粘膜面推移，逐漸成熟并取代死亡的腸上皮細(xì)胞。
正常結(jié)腸隱窩的增生區(qū)局限于隱窩的下1/3部。正常情況下，腸上皮隱窩向功能性的杯狀細(xì)胞或吸收細(xì)胞分化并遷移至隱窩表面約需3～8日，這一過程受多種因素的調(diào)節(jié)，包括腸腔內(nèi)容物的機(jī)械刺激、神經(jīng)及內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)以及消化產(chǎn)物、腸道菌群的影響等。除上皮細(xì)胞外，隱窩還存在其它類型的細(xì)胞，一種是腸內(nèi)分泌細(xì)胞，主要位于隱窩部基底，有突起與鄰近上皮細(xì)胞溝通，因而可能作為旁分泌細(xì)胞通過局部釋放肽類產(chǎn)物而影響鄰近細(xì)胞的生物學(xué)行為。第二種細(xì)胞為隱窩旁纖維母細(xì)胞，該細(xì)胞從基底部到粘膜表面包繞整個(gè)隱窩，并形成固有膜構(gòu)成隱窩的支架，這種基質(zhì)-上皮相互關(guān)系在調(diào)節(jié)隱窩細(xì)胞成熟中可能亦有重要作用。
二.高危粘膜
高危粘膜牲性的變化是隱窩增生區(qū)的擴(kuò)大。目前對(duì)于引起隱窩增生調(diào)節(jié)失常的因素尚不十分清楚。除固有的遺傳因素外，環(huán)境因素尤其是飲食因素在影響隱窩細(xì)胞增生調(diào)節(jié)中可能起重要作用。高脂飲食、過量進(jìn)食腌烤食物、咸魚等可促進(jìn)腸粘膜上皮的增生，這是因?yàn)楦咧攀车瓤墒鼓c腔中膽汁酸、中性膽固醇量增多，同時(shí)可使結(jié)腸中菌叢發(fā)生改變，厭氧菌增多，后者釋放的酸、中性膽固醇降解，從而合成或轉(zhuǎn)化為致癌物，使隱窩細(xì)胞增生失調(diào)。最近人們將腸道內(nèi)細(xì)胞增生刺激與自由機(jī)理結(jié)合起來，認(rèn)為食物在消化過程中可將鐵釋放出來后與膽色素或氨基酸結(jié)合，使糞便中鐵含量增高，在以厭氧環(huán)境為主的結(jié)腸中，大部分鐵被還原成亞鐵形式；糞便中需氧和微厭氧微生物在相對(duì)含氧量較高的糞質(zhì)表面產(chǎn)生超氧離子和過氧化，進(jìn)一步通過Fenton反應(yīng)形成羥自由基，后者啟動(dòng)氧化鏈反應(yīng)，并將不飽和脂類和食物中的前癌物質(zhì)轉(zhuǎn)變成為致癌物和腫瘤促進(jìn)物。這一假說已得到了部分研究結(jié)果的證實(shí)，例如從大腸癌患者的糞便中已分離出有高度自由基活性的物質(zhì)，并表明這些物質(zhì)對(duì)腸上皮細(xì)胞有強(qiáng)烈的促增生活性。
通過細(xì)胞動(dòng)力學(xué)研究方法可檢測(cè)高危粘膜細(xì)胞增殖力學(xué)的異常。經(jīng)典的方法是將內(nèi)鏡取材活檢粘膜組織置體外短孵育進(jìn)行氚胸苷摻入試驗(yàn)，正常粘膜標(biāo)記細(xì)胞位于隱窩下2/3區(qū)域，而高危粘膜則表現(xiàn)為標(biāo)記細(xì)胞增加。最近，應(yīng)用對(duì)細(xì)胞周期的特異性識(shí)別作用的單克隆抗體進(jìn)行增生細(xì)胞周期有特異性識(shí)別作用的單克隆抗體進(jìn)行增生細(xì)胞標(biāo)記或應(yīng)用細(xì)胞顯微分光光度計(jì)和流式細(xì)胞儀進(jìn)行DNA含量測(cè)定等，大大簡(jiǎn)化了觀察手段。我們?cè)鴮?duì)比觀察了增殖細(xì)胞核抗原和rRNA基因活性改變，以及細(xì)胞DNA含量分析，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)在癌變演進(jìn)過程中呈現(xiàn)隱窩增生細(xì)胞的漸進(jìn)性變化。此外一些與細(xì)胞增殖有關(guān)的酶標(biāo)記物亦受到了人們的重視，例如鳥氨酸酶標(biāo)記物亦受到了人們的重視，例如鳥氨酸脫羥酶在一些家族性息肉病患者的外表正常腸粘膜亦明顯異于正常。
三.癌前粘膜
癌前粘膜是以不典型增生為特征。凡腺瘤均有不典型增生，因此，腺瘤性息肉為一種公認(rèn)的癌前病變。在我們完成的1973例大腸息肉內(nèi)鏡活檢中，腺瘤有1048例，占53.1%，腺瘤癌變率為7.4%。深入研究表明，腺瘤癌變率為7.4%。深入研究表明，腺瘤癌變率與絨毛成分量、不典型增生程度以及腺瘤大小、數(shù)目等密切相關(guān)。例如，絨毛狀腺瘤的癌變率為39.3%；而管狀腺瘤僅為0.9%。
大腸癌的發(fā)生是一個(gè)多階段漸進(jìn)過程。以Morson為代表的研究者早在60年代便提出了腺瘤癌演續(xù)學(xué)說，認(rèn)為大腸癌的發(fā)生起源于腺癌的癌變。從腺瘤發(fā)展的自然病程、從大腸癌高發(fā)人群、種族、年齡等與腺瘤發(fā)生率的一致性以及各段腸癌的發(fā)現(xiàn)頻率與腺瘤的分布相吻合等，均支持上述觀點(diǎn)。例如Prager等對(duì)283例腺瘤性息肉患者至少進(jìn)行隨訪15年，結(jié)果4.3%發(fā)生癌變。我們對(duì)287例腺瘤進(jìn)行隨訪，但間隔時(shí)間尚短，并不能反映腺瘤的自然病程，但即使如此，亦發(fā)現(xiàn)了1例癌變。一般認(rèn)為腺瘤大約需10年時(shí)間，從正常粘膜到出現(xiàn)腺瘤大約需5年時(shí)間，而從腺瘤到癌變?cè)傩杓s5年時(shí)間。
組織學(xué)觀察可以揭示不典型增生與癌變的內(nèi)在聯(lián)系。在癌灶邊緣�？梢姴坏湫驮錾袤w的移行或并發(fā)，而不典型增生則是腺瘤的基本特征。此外，其它癌前病變?nèi)鐫冃越Y(jié)腸炎、血吸蟲病等出現(xiàn)癌變時(shí)亦與粘膜上皮發(fā)生的不典型增生密切相關(guān)。上述結(jié)果可采用化學(xué)誘癌方法在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物復(fù)制，尤其在小鼠誘癌方法在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物復(fù)制。我們?cè)诙纂抡T發(fā)大鼠大腸癌的研究中，雖然觀察到癌形成之前常常并無腺瘤性息肉，雖然觀察到癌形成之前常常并無腺瘤性息肉，但通過組織學(xué)、放射自顯影、DNA定量分析以及超微結(jié)構(gòu)等都證實(shí)了絕大部分癌來自粘膜上皮不典型增生病變，符合腺瘤癌演續(xù)規(guī)律。
然而，從目前資料來看，臨床上確實(shí)有一些小的早期癌未見腺瘤或不典型增生殘余，因此一些作者認(rèn)為它們直接起源于大腸正常粘膜生發(fā)中心的干細(xì)胞而與大腸息肉無關(guān)。這種癌稱為De NoVo癌，由Castleman等最早提出。這類癌所占的比例尚難評(píng)說。因?yàn)榧词挂恍┐竽c癌組織中很難發(fā)現(xiàn)腺瘤殘余，但并不能由此斷定其起源為De NoVo 癌。這是因?yàn)榘┘?xì)胞對(duì)腺瘤細(xì)胞本身有破壞作用，例如Friedman等在體外培養(yǎng)研究中發(fā)現(xiàn)將癌細(xì)胞與腺瘤細(xì)胞共同孵育時(shí)癌細(xì)胞對(duì)后者具有浸潤(rùn)破壞性。
四.癌變粘膜
凡在不典型增生基礎(chǔ)上，進(jìn)一步出現(xiàn)腺上皮細(xì)胞核的增大、核漿比例異常及病理核分裂者，可視為癌變。但在臨床上，癌變腺體未向粘膜下浸潤(rùn)者（即原位癌)通過簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡摘除便可獲得較好的療效。因此為避免不必要的復(fù)雜處理，一般僅將其作為重度不典型增生。癌變粘膜具有遺傳不穩(wěn)定性，重度不典型增生發(fā)展為浸潤(rùn)癌，只是癌變粘膜的一個(gè)發(fā)展過程，其進(jìn)展必然導(dǎo)致癌的轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為一個(gè)直徑為1cm的大腸息肉樣癌發(fā)展為一個(gè)侵犯腸壁全周的環(huán)狀病灶約需2年時(shí)間。早期阻斷大腸癌這一發(fā)展過程，在臨床上可獲得不同治療效果。如原位癌切除后可徹底治愈，早期浸潤(rùn)癌治療后可獲得很好療效，但轉(zhuǎn)移癌手術(shù)轉(zhuǎn)移癌手術(shù)切除后5年生存率不是40%，因此大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是當(dāng)前大腸癌防治研究的重點(diǎn)。
通過對(duì)大腸粘膜癌變不同時(shí)期的結(jié)腸組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，大腸癌變的不同過程均有分子生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，大腸癌變的不同過程均有分子生物學(xué)改變基礎(chǔ)，其中主要有4種基因水平的變化即基因的ras基因點(diǎn)突變，和5號(hào)、17號(hào)、18號(hào)染色體的部分缺失，這些非隨機(jī)性的基因改變似乎是有順序地發(fā)生，最早改變可能是ras癌基因的點(diǎn)突變，它見于70%的腺瘤和52%的高度不典型增生病例，但在小腺瘤及輕度不典型增生僅只有9%和7%。ras基因的激活可引起某些腫瘤模型的轉(zhuǎn)化，這種激活可能在調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)方面起重要作用。據(jù)推測(cè)，ras基因的突變可能有助于結(jié)腸細(xì)胞向腺瘤轉(zhuǎn)化，但其本身不一定導(dǎo)致癌變。17號(hào)和18號(hào)染色體的缺失見于75%腺癌和47%癌變腺瘤以及6%小腺瘤。據(jù)認(rèn)為它們可能為抑癌基因位點(diǎn)，抑癌基因的喪失可能會(huì)導(dǎo)致癌進(jìn)展。最近，我們對(duì)大腸癌變過程中myc、ras、c-rebB-2、P53等癌基因產(chǎn)物表達(dá)進(jìn)行了研究，其中進(jìn)行的同步檢測(cè)分析表明，有兩種以上癌基因產(chǎn)物同時(shí)表達(dá)陽性者在腺瘤占19.4%，腺癌為52.9%。進(jìn)一步分析表明腺瘤病變中癌基因表達(dá)與不典型增生程度有關(guān)，其中同時(shí)呈兩種以上表達(dá)者在輕度不典型增生僅限為8.3%，中度為33.3%，重度達(dá) 55.6%，而在大腸癌，癌基因表達(dá)與癌分化程度無明確關(guān)系，提示大腸癌發(fā)生中可出現(xiàn)多基因的改變，但后者與大腸癌進(jìn)展可能無必然聯(lián)系。
一.大腸癌的基本形態(tài)特點(diǎn)
大腸癌大體形態(tài)上基本為塊狀、潰瘍和浸潤(rùn)等外觀，但早期癌也可不具備上述特征。
1.早期癌 大腸早期癌是指癌浸潤(rùn)僅限于粘膜及粘膜下層者，如浸潤(rùn)達(dá)肌層時(shí)則稱為進(jìn)展期癌。在內(nèi)鏡下，早期大腸癌的分型按丸山意見，其中Ⅰ型為息肉隆起型，又可分為有蒂（Ⅰp)、亞蒂或廣基型（Ⅰs)，此型多為粘膜內(nèi)癌，直徑＜2.0cm，表面發(fā)紅。多顯凹凸不平，可有糜爛，與良性息肉不易區(qū)分。Ⅱa型為扁平隆起型，大體呈分幣狀，其中伴潰瘍者稱Ⅱa+Ⅱc型，大體如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷。這兩型多見于粘膜下癌，體積多較大（＞2.0cm)。表面常有糜爛或滲出物附著。我們檢出的早期大腸癌體積偏小，＞2.0cm者少見。值得注意的是，大腸早期癌是以癌細(xì)胞組織浸潤(rùn)深度為依據(jù)，因此內(nèi)鏡下早期癌的診斷和分型必須要有手術(shù)切除腸袢或內(nèi)鏡摘除息肉的組織病理學(xué)診斷為依據(jù)，單純的內(nèi)鏡檢查及活檢病理只能作參考，而不能作早期癌診斷。
2.進(jìn)展期癌 可表現(xiàn)為隆起型（息肉型、潰瘍型、浸潤(rùn)型及膠樣型等形態(tài))。
�。�1)隆起型癌 即BorrmannⅠ型癌。癌腫主要向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，多呈寬基息肉樣，大小不一，自1～2cm至10cm不等。表面凹凸不平，常呈菜花樣散在糜爛及小潰瘍，易于出血。該型多見于右側(cè)結(jié)腸，其原因可能為右側(cè)結(jié)腸腸腔大，且腸內(nèi)容物較稀薄，癌腫較易向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)展之故。
�。�2)潰瘍型癌 癌腫表面形成有明顯的潰瘍。根據(jù)潰瘍之外型和生長(zhǎng)情況又分為局限型和浸潤(rùn)型兩種。①局限潰瘍型癌（BorrmannⅡ型癌)：內(nèi)鏡下可見腫瘤境界清楚，癌腫表面有較大潰瘍，周邊呈結(jié)節(jié)狀圍堤，望之如火山口狀；②浸潤(rùn)潰瘍型癌（BorrmannⅢ型癌)：因癌腫向腸壁浸潤(rùn)而致隆起性腫瘤境界欠清楚，腫瘤表面除充血水腫外，可有散在大小不等的糜爛及潰瘍，觸之易出血。繼續(xù)發(fā)展可浸潤(rùn)腸管全周形成環(huán)形狹窄。該型癌最常見，可見于左右側(cè)結(jié)腸，但后者很少形成深潰瘍。
�。�3)浸潤(rùn)型癌 又稱彌漫浸潤(rùn)型癌（BorrmannⅣ型癌)。癌細(xì)胞向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)使腸壁增厚，可累及腸管全周而粘膜表面很少有結(jié)節(jié)，可見散在的糜爛及小潰瘍。因常伴結(jié)締組織增生使病變區(qū)變硬無動(dòng)力，如呈環(huán)形浸潤(rùn)則腸腔呈管狀狹窄，故又稱硬化型癌，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，尤以直腸、乙狀結(jié)腸為多。
�。�4)膠樣癌 屬特殊類型癌（BorrmannⅤ型)腫瘤外型各異，呈腫塊形，常并有絨毛乳頭狀突起。內(nèi)鏡下可見腫瘤內(nèi)有大量的膠凍樣粘液，質(zhì)地較軟，有彈性，邊界不甚鮮明。該型多見于升結(jié)腸及盲腸，亦可見于直腸。
3.吻合部復(fù)發(fā)癌 常常由病理活檢組織學(xué)檢查確認(rèn)。在鏡下其特點(diǎn)為吻合部隆起性腫物，伴充血、水腫、糜爛及出血，并有膿性滲出物附著，吻合口常形成狹窄。
二.大腸癌組織類型、臨床病理分期
1.大腸癌組織學(xué)分型 在組織學(xué)上可分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、腺鱗癌及鱗狀細(xì)胞癌等類型。其中以腺癌最為常見，占93%～95%,粘液癌占4.9%～6.6%。
2.臨床病理分期 癌浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
A1期 癌浸潤(rùn)限于大腸粘膜層（M癌)及粘膜下層（Sm癌)。
A2期 癌已侵入淺肌層（Pm癌)。
A3期 癌已侵入深肌層
Dukes B期 癌腫已穿出肌層并可侵入漿膜、漿膜外或直腸周圍，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Dukes C期 癌腫伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Dukes D期 癌腫伴遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。
大腸癌的組織學(xué)類型及進(jìn)展程度對(duì)預(yù)后有一定的影響。就組織學(xué)類型而言，腺癌的預(yù)后比粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌和未分化癌好。在腺癌中又以高分化比低分化者預(yù)后好。但更能反映大腸癌預(yù)后的是病變進(jìn)展程度。例如Jarvinen等對(duì)249例大腸癌手術(shù)患者隨訪表明，Dukes A、B、C、和D期的5年生存率分別為88%、61%、26%和1%。Turunen等的資料也表明類似的結(jié)果，分別為82%、54%、22%和2%。
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早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等。隨著癌腫進(jìn)展，癥狀逐漸明顯，表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、便血、腹痛、腹塊、腸梗阻以及發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀。因腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移尚可引起相應(yīng)器官的改變。大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征。
一.右半結(jié)腸癌
突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血。部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便，便頻、腹脹、腸梗阻等癥，但遠(yuǎn)較左半結(jié)腸少見。右半結(jié)腸腸腔寬大，原發(fā)癌待發(fā)現(xiàn)時(shí)常已增大甚大，以潰瘍腫塊多見，許多患者可于右腹部捫及腫塊，除非癌腫直接累及回盲瓣，一般較少出現(xiàn)腸梗阻。由于大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就較少，多數(shù)出血是因癌腫壞死潰瘍所致，因血液與糞液均勻混合而不易察覺可致長(zhǎng)期慢性失血，患者往往因貧血而就醫(yī)。腹痛亦多見，常為隱痛，多由腫塊侵及腸壁所致。癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等。
二.左半結(jié)腸癌
突出癥狀為大便習(xí)性改變、粘液血便或血便、腸梗阻等。左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，易致腸腔縮窄，故便秘多見。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉，常兩者交替出現(xiàn)。由于大便進(jìn)入左半結(jié)腸漸由糊狀變成團(tuán)狀，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見，患者常就醫(yī)較早，因長(zhǎng)期慢性失血所致貧血就不如右半結(jié)腸突出。癌腫向腸壁四周浸潤(rùn)致腸腔狹窄引起的腸梗阻多為慢性不完全性，患者常有較長(zhǎng)期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。由于梗阻部位較低，嘔吐多不明顯。
三.直腸癌
突出的癥狀為便血、排便習(xí)慣改變及因晚期癌腫浸潤(rùn)引起的伴發(fā)病征。原位癌部位較低，糞塊較硬，癌腫易受糞塊摩擦而易引起出血，多為鮮紅或暗紅色，與成形糞便不混或附于糞柱表面而誤診“痔”出血。因病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“菌痢”或“腸炎”。癌腫環(huán)狀生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)，晚期表現(xiàn)為不全梗阻癥。
四.腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移癥
局部擴(kuò)展是大腸癌最常見的浸潤(rùn)形式，癌瘤侵及周圍組織常引起相應(yīng)的病征，如直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛，肛門失禁等。由于癌細(xì)胞的種植脫落，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物，播散廣泛者可出現(xiàn)腹水。早期癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴(kuò)散，以后則由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)入乳糜池后，可通過胸導(dǎo)管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，引起該處淋巴結(jié)腫大。尚有少數(shù)患者由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細(xì)胞逆行播散，在會(huì)陰部出現(xiàn)無數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)，女性患者，腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大腸癌亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。
一.實(shí)驗(yàn)室檢查
除作血常規(guī)以了解患者有無貧血外，尚可根據(jù)診斷和鑒別診斷需要進(jìn)行其它各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，其中大便潛血試驗(yàn)，大腸癌生物學(xué)標(biāo)記物的檢測(cè)等對(duì)早期診斷大腸癌，具有積極的意義。
1.便潛血試驗(yàn) 由于大腸癌常因粘膜糜爛潰瘍而呈現(xiàn)不同程度的出血，因此可利用簡(jiǎn)便易行的便潛血試驗(yàn)監(jiān)測(cè)大腸癌。早期的便潛血試驗(yàn)為化學(xué)呈色方法，常用試劑為聯(lián)苯胺或愈創(chuàng)木脂等，近年來逐漸被特異性更強(qiáng)的免疫潛血試劑所取代。但由于便潛血試驗(yàn)并不能區(qū)分癌性和非癌性出血，故目前多用于作為大規(guī)模人群大腸癌普查的初篩手段。但少數(shù)早期癌亦可呈假陰性結(jié)果而致漏診。
2.直腸粘液T抗原試驗(yàn) 又稱半乳糖氧化酶試驗(yàn)，是檢測(cè)大腸癌及癌前病變特異標(biāo)記物的簡(jiǎn)便方法，只要將直腸指套上沾液涂抹在特制的紙膜或玻片上，經(jīng)半乳糖氧化酶反應(yīng)及雪夫氏試劑顯色，便可判斷患者腸粘膜是否有T抗原表達(dá)。經(jīng)臨床及普查驗(yàn)證該法對(duì)大腸癌的檢出有較高的敏感性和特異性，將其用于普查，與免疫潛血試驗(yàn)篩檢大腸癌有互補(bǔ)效果，但亦存在一定的假陽性和假陰性率。
3.血清CEA的檢測(cè) 大多數(shù)大腸癌患者血清CEA水平常升高，超過50μg/ml。但該試驗(yàn)的特異性并不強(qiáng)，在一些非消化道腫瘤及良性病變，血清水平亦可升高。此外，CEA對(duì)早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差，因此將其用于早期大腸癌檢測(cè)，效果并不明顯。1982年Magagi等利用人結(jié)腸癌細(xì)胞系免疫小鼠制備的CA19-9，可以識(shí)別有高度癌特異性的唾液神經(jīng)節(jié)苷脂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19%～49%結(jié)直腸腫瘤水平升高。但它對(duì)胃胰肝膽管的敏感性更強(qiáng)，作為大腸癌血清學(xué)檢測(cè)，并不比CEA敏感。
其他如大腸癌相關(guān)抗原的檢測(cè)、鳥氨脫羧酶及血清唾液酸含量的測(cè)定，白細(xì)胞粘附抑制試驗(yàn)等等，研究表明有一定效果，但應(yīng)用于臨床，其特異性、敏感性尚待進(jìn)一步提高。
二.內(nèi)鏡檢查
已在臨床普遍推廣應(yīng)用，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生常可取常規(guī)X線檢查。對(duì)于高度可疑的大腸癌臨床患者尤倡導(dǎo)全結(jié)腸鏡檢查以免漏診。由于纖維結(jié)腸鏡安全可靠，不僅能檢視腫瘤大小、形態(tài)、部位、活動(dòng)度，且能行息肉或早期微小癌灶切除，對(duì)可疑病灶能定向鏡取組織進(jìn)行活檢，因此是目前大腸癌診斷最有效的手段。在大腸癌普查中，常作為評(píng)價(jià)各種初篩檢效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
三.X線檢查
可發(fā)現(xiàn)直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡不能窺視的病損，對(duì)于纖維結(jié)腸鏡難以送達(dá)回盲部的患者尤為首先，亦是診斷大腸癌的有效手段。一般均行鋇餐灌腸檢查，主要征象為粘膜局部變形、蠕動(dòng)異常、腸腔狹窄、充盈缺損等，對(duì)較小的，特別是直徑小于2cm的早期癌顯示常有困難。采用氣鋇雙重顯影，對(duì)早期癌的發(fā)現(xiàn)有幫助。
四.活體組織檢查和脫落細(xì)胞學(xué)檢查
活體組織檢查對(duì)于確定大腸癌尤其是早期癌和息肉癌變以及對(duì)病變鑒別診斷有決定性意義，它不僅可明確腫瘤的性質(zhì)、組織學(xué)類型及惡性程度，而且可判斷預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療。脫落細(xì)胞學(xué)雖準(zhǔn)確性高，但取材較繁瑣，不容易獲得滿意的標(biāo)本，觀察時(shí)需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞學(xué)醫(yī)生，故臨床應(yīng)用少，目前多由內(nèi)鏡下直接刷檢涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷所取代。
五.其他
如B型超聲檢查、CT斷層攝影、磁共振成像，血管造影，淋巴結(jié)99mTc同位素掃描等用于臨床大腸癌診斷，效果評(píng)價(jià)不一。
大腸癌須與其他一些具有腹部腫塊、腹部絞痛，直腸出血或大便習(xí)性改變等癥狀的腸道病變相鑒別，包括大腸的良性腫瘤或息肉要產(chǎn)病變?nèi)缦倭�、炎性息肉、幼年性息肉、腸壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等；大腸各類炎癥性疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、Crobn氏病、阿米巴腸炎、日本血吸蟲病、腸結(jié)核、結(jié)腸憩室炎、闌尾炎周圍炎癥性包塊、放射性腸炎、性病性淋巴肉芽腫等，良性直腸、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘺等。其他如腸套疊、乙狀結(jié)腸糞塊積貯及罕見的腸道子宮內(nèi)膜異位癥等亦屬于鑒別之列。由于大腸癌癥狀并不特異，與腸道多種疾病臨床表現(xiàn)相重疊，故在臨床診斷中多采取主動(dòng)性診斷方式，排除診斷法少用，對(duì)于可疑患者，詳細(xì)詢問病史后仔細(xì)檢查，配合纖維結(jié)腸鏡或X線鋇餐灌腸及病理活檢往往能作出明確診斷。
臨床上，大腸癌的誤診率較高，確診時(shí)多數(shù)已屆晚期，應(yīng)當(dāng)引起警惕和重視。大腸癌的誤診延診原因有：①患者對(duì)大腸癌癥狀認(rèn)識(shí)不夠未能早期就診；②臨床醫(yī)生對(duì)此病重視不夠，未經(jīng)仔細(xì)詢問病史和檢查，只根據(jù)患者主訴便血或腹瀉即作出痔、腸炎或痢疾的診斷；③僅憑大便檢驗(yàn)結(jié)果如找到吞噬細(xì)胞、阿米巴滋養(yǎng)體或培養(yǎng)有痢疾桿菌，就不進(jìn)一步分析檢查；④滿足于肛門、直腸良性病變?nèi)缰獭⑾⑷�、肛瘺的發(fā)現(xiàn)，而忽略了直腸癌可能與這些病合并存在；⑤不愿作直腸指檢或不能正確掌握指檢方法等。此外，一些大腸癌病變?cè)缙诳蔁o明顯癥狀，一旦出現(xiàn)時(shí)病變已屆晚期。
