二、創(chuàng)傷后雙能源TPN支持
創(chuàng)傷及（或)感染后的分解代謝除了激素因素以外，還有基質(zhì)缺乏因素，所以，合適的TPN支持會(huì)有減少肌肉分解等反應(yīng)作用。
創(chuàng)傷及（或)感染的營養(yǎng)支持應(yīng)該用脂肪制劑，并以脂肪為50％以上的能量來源。脂肪乳劑不但提供熱量，而且本身是等滲的，所以減少了氨基酸注射液和糖對(duì)靜脈的刺激性。
現(xiàn)對(duì)脂肪乳劑作一簡(jiǎn)單介紹。因脂肪不溶于水，要用乳化劑把脂肪化成乳糜微粒（油在水中乳劑)才能靜脈輸入。脂肪乳劑質(zhì)量好壞主要與乳化技術(shù)工藝有關(guān)。乳滴直徑以比人體內(nèi)乳糜微粒（0.4～0.6μm)更小為好。我國目前使用較多的制劑是紅花油和大豆油復(fù)合乳劑（LiposynⅡ)。副作用少，1982年上市供應(yīng)。華端的脂肪乳劑是以大豆油為脂肪來源。10％Intralipid是豆油的精餾制劑，由純化的卵黃磷脂（1.2％)作乳化劑，并用2.3％甘油使溶液和血漿成等滲。該乳化劑的特點(diǎn)為①乳滴小，接近較小的乳糜微粒，平均直徑0.4μm，平均容積4.54×10－3cm3；②乳滴大小均勻，穩(wěn)定。國內(nèi)常用的LiposynⅡ可在30℃保存，Intralipid可在25℃保存，Lipovenous在20℃保存。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
（一)脂肪乳劑供應(yīng)能量在TPN中的特點(diǎn)①含能量高，1g脂肪產(chǎn)生38kJ（9kcal)，因而輸入較少液量情況下供給較多能量；②補(bǔ)充必須脂肪酸，對(duì)身體代謝有利；③脂肪乳劑滲透壓較低，與血漿等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入與氨基酸等混合后輸入，減少引起靜脈炎可能性；④無高滲糖的高滲利尿問題。國內(nèi)外大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用證明，合理地應(yīng)用脂肪乳劑可產(chǎn)生良好治療效果。
�。ǘ�)治療作用 用“脂肪乳＋葡萄糖＋氨基酸系統(tǒng)”是較好的外科病人的營養(yǎng)支持方法之一�？蛇_(dá)下列要求。①正氮平衡增加；②體內(nèi)水的潴留減少。③減少肝脂肪浸潤(rùn)的可能。尤在嚴(yán)重創(chuàng)傷及（或)敗血癥患者，應(yīng)用“脂肪乳＋糖”比單用糖作能源好處更多。
（三)“脂乳”副反應(yīng) 很少見。僅在輸入過快時(shí)，可能發(fā)生發(fā)熱、發(fā)冷、嘔吐、胸背痛等副作用，一天劑量最好在24h內(nèi)均勻輸入。我們應(yīng)用10余年，只要正確使用，沒有發(fā)生過副作用。
三、完全胃腸外營養(yǎng)支持技術(shù)
協(xié)和醫(yī)院常應(yīng)用“氨基酸－葡萄糖－脂肪”作為基礎(chǔ)基質(zhì)，外加電解質(zhì)、微量元素及維生素，此種營養(yǎng)液可以由中心靜脈輸入，也可由周圍靜脈輸入。
協(xié)和醫(yī)院常用的是經(jīng)鎖骨下靜脈作中心靜脈插管，常用的Abbott，Vygon或Arrow雙腔或三腔導(dǎo)管用設(shè)備。但用15～16號(hào)金屬針頭加上塑料導(dǎo)管也能進(jìn)行中心靜脈插管，可靈活考慮。協(xié)和醫(yī)院常用的營養(yǎng)液成分見表76－4。
表76－4 協(xié)和醫(yī)院常用營養(yǎng)成分
| 糖（葡萄糖、木糖、山梨醇)3～4g／kg·d左右
脂肪（10％脂肪及甘油乳劑)1～1.5g／kg·d左右 氨基酸（WBC／FAO模式)N＝0.15～0.2gkg·d （N：NPC＝1:160～1:200) 電解質(zhì)（包括磷) 多種靜脈用維生素（包括B12及葉酸) 微量元素（鋅、銅、碘、錳、硒) |
氮源為復(fù)合結(jié)晶左旋氨基酸，常用注射液內(nèi)均包含全部的必需氨基酸和半必須氨基酸，并含有相當(dāng)數(shù)量的非必需氨基酸。國產(chǎn)復(fù)合氨基酸已有許多種，例如天津和平制藥廠生產(chǎn)的14S等，但不少產(chǎn)品仍含有適量的穩(wěn)定劑。適用于肝功能不正�；颊叩陌被峄旌献⑸湟弘m然已有商品，但療效并不理想。例如Hepatamine用于肝功能不正�；颊�，肝功能損害仍未見改善。至于只含3～6種氨基酸的不平衡氨基酸注射液可能對(duì)肝昏迷治療有一些效果，但從營養(yǎng)支持角度看這些不平衡氨基酸都是不理想的。目前對(duì)完全胃腸營養(yǎng)支持時(shí)胃腸道粘膜損害受到重視，應(yīng)用生長(zhǎng)因子加強(qiáng)療效的設(shè)想也在研究之中。
近10年來制劑水平明顯提高，目前已經(jīng)有了可以與氨基酸混合輸入的脂肪乳劑，使用更為方便。對(duì)有脂肪代謝紊亂的患者，不宜使用脂肪乳制劑。
靜脈用多種維生素國內(nèi)有產(chǎn)品。例如無錫華瑞公司產(chǎn)品Soluvit，每支含水溶性維生素B11.2mg，維生素B21.8mg，煙酸10g，維生素B62mg，泛酸10mg，維生素C30mg，葉酸0.2mg，維生素B122μg。Vitalipid每支含脂溶性維生素A 250IU，維生素D1 120IU。成年TPN患者每日用Soluvit 1支及Vitalipid 1支，基本可以滿足人體對(duì)多種維生素的需求。
關(guān)于微量元素的補(bǔ)充，無錫華瑞制藥公司生產(chǎn)的Addamei每支內(nèi)含Ca2＋5mmol，Mg2＋ 1.5mmol，F(xiàn)e3＋ 50μmol，Zn2＋ 20μmol，Mn2＋40μmol，Cu2＋5μmol，F(xiàn)－50μmol，I－1μmol。CI－ 13.3mmol。成人每日1支即可。協(xié)和醫(yī)院藥劑科制備的微量元素合劑含Zn2＋、Mn2＋、Cu2＋、I－四種，已經(jīng)應(yīng)用10余年，效果較好。
所有各種營養(yǎng)要素都必須在無菌條件下混合。如果患者情況差，或免疫功能差，應(yīng)該使用“終端過濾器”（孔徑0.22μm)以減少敗血癥狀或菌血癥的發(fā)生率。
為了防止患者因咳嗽等動(dòng)作導(dǎo)致中心靜脈插管回血堵塞，為使患者可以下地活動(dòng)，應(yīng)該用輸液泵，對(duì)泵的流速要定期進(jìn)行校正。有微電腦的輸液泵均有氣泡報(bào)警器，加終端過濾器有防止氣栓作用。
