（二)損傷機理和病理：高速的彈片或槍彈等投射物穿透腦膜入顱后，在腦內形成傷道。傷道腦的病理改變?yōu)椋海?)原發(fā)傷道區(qū)：指傷道中心區(qū)，內含有毀損與液化的腦組織碎塊，出血和血塊。顱骨碎片，頭發(fā)，泥沙及彈片或槍彈等。碎骨片常位傷道近端。彈片或槍彈則位于傷道遠側。損傷的腦膜、腦血管和腦組織出血，易在傷道形成硬膜外，硬膜下，腦內或腦室血腫。傷道內血腫的部位，可位于近端，中段和遠端。（2)其外周為腦挫裂傷區(qū)：是由于高速投射物穿入顱腔后的瞬間，在腦內形成暫時性空腔，產生超壓現象，沖擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時承受高壓和相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現為點狀出血和腦水腫帶。（3)位于腦挫裂傷區(qū)周圍為腦震蕩區(qū)。腦組織在肉眼或一般光學顯微鏡下無明顯病理改變可見，但可出現暫時性功能障礙。在腦傷后尚可迅速出現腦血循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙、腦不腫和血腫。并可合并顱內感染，引起顱內壓增高等，使病理改變復雜化。上述病理改變大致分為急性期，炎癥反應期和并發(fā)癥期三個時期。
圖4－23 幾種不同的火器性顱腦損傷的形式
1．切線傷 2．盲管傷 3．顱內反跳傷 4．顱外反跳傷 5．對穿傷
（三)臨床表現 特點有：（1)意識障礙：初期多有昏迷，但也有局部腦損傷雖重，有時不出現昏迷。傷后出現中間清醒或好轉期或初期無昏迷，以后出現進行性意識障礙，再轉入昏迷者，多有顱內血腫可能。類似表現如出現在后期，應考慮腦膿腫。長期昏迷者，多因廣泛腦挫裂傷，腦干傷或長期腦缺氧致繼發(fā)性腦損害。嚴重合并傷、多發(fā)傷、休克、呼吸道阻塞、缺氧、感染中毒等，均可使腦部傷情加重以致昏迷加深。部分傷員尚可出現精神障礙。（2)生命體征：重型傷員，多數傷后立即出現呼吸、脈搏、血壓變化。傷及腦干者，可早期發(fā)生呼吸緊迫，緩慢或中間歇性呼吸。脈搏轉為徐緩或細速，脈率不整與血壓下降等中樞衰竭征象。傷后呼吸慢而深，脈搏慢而有力，血壓升高等改變是顱內壓增高，腦受壓和腦疝的危象。常示有顱內血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克、衰竭。同時應注意查明有無胸、腹傷、骨折等嚴重合并傷。傷后出現高熱，除丘腦下部損傷外，要警惕顱內感染，肺炎和尿路感染等并發(fā)癥。傷后全身衰竭時，雖有上述感染，體溫不一定升高。（3)眼部征象：一側幕上血腫，常出現病側瞳孔進行性散大。腦干傷時，瞳孔可縮小、擴大或時大時小。顱后凹血腫早期很少瞳孔變化而生命體征變化較明顯。（4)運動、感覺與反射障礙，取決于具體傷情。（5)顱內壓增高，早期由于顱內血腫、急性腦水腫和顱內感染。晚期主要由于腦膿腫所致。（6)腦膜刺激征：常因顱內出血、感染、顱內壓增高引起，也應注意顱頸部傷的可能。
�。ㄋ�)診斷：要迅速明確顱腦傷性質和有無其他部位的合并傷。要強調頭顱X線檢查：對了解傷道情況，確定顱內異物的性質、數目、位置等很有必要，對指導清創(chuàng)手術進行也有重要作用。對疑有顱內感染者，可進行腰穿和腦脊液檢查。對腦傷后存在的并發(fā)癥尚可按具體情況選擇診斷方法，包括腦超聲波檢查、腦血管造影、CT和MR腦掃描等檢查。
�。ㄎ�)處理
1．急救和后送：（1)保持呼吸道通暢，防止窒息，為此病人宜取側俯臥位。（2)迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。（3)防止休克：對休克傷員，應查明原因及時急救處理。（4)緊急處理危及生命的顱內血腫。（5)應用抗菌素，并常規(guī)注射破傷風抗毒素。
2．顱腦清創(chuàng)：顱腦火器傷不論是穿透傷或非穿透傷，原則上均應早期徹底清創(chuàng)。其目的是將污染的開放傷口經清創(chuàng)后變成清潔的閉合傷，從而減少腦脊液漏、腦膨出與顱內感染的機會，并減少腦疤痕形成與日后發(fā)生癲癇的機會。
�。�1)分期處理：按清創(chuàng)處理的時限分：早期、延期和晚期。
早期處理（傷后3日內)，創(chuàng)傷尚無明顯感染，一般按徹底清創(chuàng)的原則進行。
延期處理（傷后4～6)日，創(chuàng)傷尚無明顯感染者，仍適于徹底清創(chuàng)，已有明顯感染者，應清理傷道并予引流。待感染局限后再行二期手術。
晚期處理（7日以上)，創(chuàng)傷多已有明顯感染或化膿，宜于擴大骨窗，清除碎骨片，引流傷道，以后再行二期處理。
�。�2)清創(chuàng)術原則與方法（圖4－24)：（1)頭皮軟組織予切除不整齊與挫爛部分，按“S”形擴大原傷口，將頭皮下層組織中之頭皮，污物予清除，電凝止血，間斷縫合帽狀腱膜及頭皮，皮下置引流1～2日。頭皮缺損可采用整形方法修復。（2)顱骨處理時需顯露骨折中心部份及其周圍區(qū)，逐塊摘除游離的和凹陷的碎骨片，清除污物，異物和血塊，使之成為整齊的園形或卵園形骨窗。如存在硬膜外血腫，需擴大骨窗血腫清
（1)處理傷道淺部 （2) 傷道深部清創(chuàng) （3)沖洗腦傷
圖4－24 腦清創(chuàng)術
除，同時應檢查硬腦膜有無破損，內在有無血腫。以決定是否切開硬腦膜探查。（3)穿透傷，將硬腦膜破損邊緣修理，或切開擴大顯露，以腦壓板或牽開器擴大傷道，吸除傷道內和傷道壁失活的腦組織，血塊及異物，確實止血。對過深難以達到的金屬物，不強求在一期清創(chuàng)中摘除，對可達到的金屬異物可直接或用磁性導針吸出。經清創(chuàng)后腦組織應較術前塌陷并出現腦搏動。如清創(chuàng)后，腦組織仍然膨出，無腦搏動。可能清創(chuàng)尚不徹底，傷道遠端可能還有血腫或異物，需查明原因處理。徹底清創(chuàng)后，原則上嚴密縫合硬腦膜。
3．特殊類型傷的處理：
�。�1)靜脈竇損傷：以上矢狀竇損傷最多，橫竇，竇匯次之，可分部分撕裂和完全斷裂兩種。術前充分準備，備血至少2000～3000ml。手術時，應在骨折周邊鉆孔，將其四周咬除一圈骨質，在竇兩側作牽引線，并準備好肌肉或筋膜片，然后將刺入竇內的骨片或金屬異物摘除,在吸引下看清傷情，小破口可行縫合，難以縫合者可用肌肉或筋膜片覆蓋壓迫5～10分鐘,如不再出血可將其縫合固定于硬腦膜。上矢狀竇前1／3斷裂，不易修補時可以結扎，中或后1／3段斷裂，盡可能修復，可用人造血管或自體大隱靜脈吻合，處理確有困難，且有出血致死危險時，不得已才結扎。橫竇最好避免結扎。
�。�2)顱面?zhèn)浩渲饕l(fā)癥是腦脊液漏和顱內感染。顱底入口處顱內血腫發(fā)生率高。各氣竇中以額竇損傷機會多。乳突竇。篩竇、蝶竇及上頜竇也可受累。X線攝片，顱內未見骨折片，臨床又無急需手術指征者，應嚴密觀察病情。如顱內有骨片，需經頭蓋部開顱，探查顱底入口處，清除顱內血腫，骨片及失活的腦組織。取出竇內骨片，刮盡竇壁粘膜，用肌片填塞竇腔，縫合硬腦膜。蝶竇傷時多經鼻入路刮除竇壁粘膜，以肌片填塞。面部傷道亦同時清創(chuàng)。
�。�3)腦室傷：常有大量腦脊液從創(chuàng)口流出，腦室內有出血，深昏迷，持續(xù)高熱，頸強直，傷情多較重。清創(chuàng)時應清除腦室內血塊，摘除移動的金屬異物，反復以生理鹽水沖洗，術后腦室持續(xù)引流，一般3天左右拔管。
