原發(fā)性支氣管肺癌

　　【臨床分期】　

　　為了正確觀察療效和比較治療結(jié)果，國際上已制定了統(tǒng)一的肺癌分期，現(xiàn)將國際抗癌聯(lián)盟（UICC)所訂的分期法(1985年)介紹如下（表2－12－1)。

表2－12－1　肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

　　說明：T示原發(fā)腫瘤；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)
　　Tis　示原位癌
　　Tx　由支氣管的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細(xì)胞，但X線和纖支鏡檢查未證實(shí)有腫瘤病灶，稱隱性肺癌
　　T1　腫瘤最大直徑≤3cm，被肺組織或臟層胸膜的包裹，支氣管鏡檢查無葉支氣管近端受侵犯的表現(xiàn)
　　T2　腫瘤最大直徑＞3cm，或腫瘤侵犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可侵犯肺門，但不超過氣管隆凸下2cm，未累及一側(cè)全肺葉，且無胸腔積液。
　　T3　任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括肺上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤距離隆凸2cm之內(nèi)，但未累及隆凸的腫瘤。
　　T4　任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液

　　N　示局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯
　　N0　未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)侵犯
　　N1　支氣管周圍的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或兩者均有
　　N2　腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆凸下淋巴結(jié)
　　N3　腫瘤轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)��?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)

　　M　示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
　　M0　未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
　　M1　已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　【治療】　

　　肺癌的治療是根據(jù)病人的機(jī)體狀況；腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨向、合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。

　　治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療和放療加手術(shù)，非小細(xì)胞肺癌首先選用手術(shù)，然后是放療或化療。這種治療模式并非千篇一律，也要看具體情況，如小細(xì)胞肺癌少數(shù)Ⅰ、Ⅱ期病人可選用手術(shù)治療，然后用化療和放療，而非小細(xì)胞肺癌因肺功能或病人機(jī)體情況不允許手術(shù)或腫瘤部位或Ⅲ期部分病人失去手術(shù)機(jī)會(huì)者可先行放療和化療，其后爭(zhēng)取手術(shù)治療。

　　一、手術(shù)治療　

　　局限性腫瘤切除手術(shù)可取得相當(dāng)于廣泛切除者的療效。一般推薦肺葉切除術(shù)。肺段切除術(shù)和楔形切除等范圍更小的手術(shù)，一般僅用于外周性病變患者或肺功能不良者，因此，有所謂擴(kuò)大手術(shù)治療的適應(yīng)證，縮小手術(shù)切除的范圍以及氣管隆凸成形術(shù)視為當(dāng)今手術(shù)治療的新進(jìn)展。

　　非小細(xì)胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療。對(duì)以同側(cè)縱隔淋巴結(jié)受累為特征的Ⅲ期病人應(yīng)行原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)手術(shù)切除治療。Narke報(bào)告對(duì)819例N2者采用創(chuàng)造的胸內(nèi)淋巴結(jié)圖（Ln 　Map)逐個(gè)清除淋巴結(jié)，術(shù)后5年生存率高達(dá)48％，胸壁受侵犯亦行手術(shù)治療，術(shù)后5年生存率可達(dá)17％－20％。對(duì)肺上溝瘤尚無縱隔淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移者應(yīng)行手術(shù)前放療及整體手術(shù)切除。對(duì)T4N2或M1認(rèn)為是擴(kuò)大手術(shù)的禁忌證。一般N0者手術(shù)后5年生存率33.7%-53.7%，N1者為17.4%-31%，N2者為8.9%-23%　，鱗癌比腺癌和大細(xì)胞癌術(shù)后效果好，腫瘤直徑小于3.5cm者，術(shù)后5年生存率為50％左右，淋巴結(jié)包膜完整的比穿破者效果好。

　　小細(xì)胞肺癌的90％以上在就診時(shí)已有胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在確診時(shí)11％－47％有骨髓轉(zhuǎn)移、14％－51％有腦轉(zhuǎn)移。此外，尚有潛在性血道、淋巴道微轉(zhuǎn)移灶。因此，國內(nèi)主張先化療、后手術(shù)，5年生存率28.9%-51%，而單一手術(shù)的5年生存率僅8％－12％。

　　肺功能為估價(jià)病人是否應(yīng)行手術(shù)治療時(shí)需要考慮的另一重要因素，若用力肺活量超過2L，且第一秒用力呼氣量（FEV1)占用力肺活量的50％以上，可考慮行手術(shù)治療。

　　二、化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療)　

　　小細(xì)胞肺癌對(duì)于化療有高度的反應(yīng)性，有較多的化療藥物能提高小細(xì)胞肺癌的緩解率，如足葉乙甙（VP－16)、鬼臼噻吩甙（VM26)、卡鉑（CBP)及異環(huán)磷酰胺（IFO)等，其單藥的緩解率約為60％－77％還有環(huán)已亞硝脲（CCNU)、順鉑（DDP)、長(zhǎng)春堿酰胺（VDS)、表阿霉素（EPI)、甲氨蝶呤（MTX)等亦均被認(rèn)為對(duì)小細(xì)胞肺癌有效，使小細(xì)胞化療有新的發(fā)展，緩解率提高到50％－90％。因此，化療成為治療小細(xì)胞肺癌的主要方法，尤其對(duì)Ⅳ期小細(xì)胞肺癌的價(jià)值更大。

　　化療獲得緩解后，約25％－50％出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。由于小細(xì)胞肺癌有3個(gè)亞型，即純小細(xì)胞肺癌型、小細(xì)胞－大細(xì)胞型和混合型，后兩種因混有非小細(xì)胞肺癌，化療只殺傷小細(xì)胞肺癌細(xì)胞，剩下的對(duì)化療不敏感的非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞是構(gòu)成復(fù)發(fā)的原因之一。因此，化療緩解后局部治療亦很重要。

　　化療結(jié)合局部治療后，尚殘存微轉(zhuǎn)移灶，因此繼續(xù)全身化療有其重要性。如一組59例小細(xì)胞肺癌化療緩解后作手術(shù)切除，術(shù)后11例未用化療，均于13個(gè)月內(nèi)死亡，而余48例術(shù)后化療者5年生存率達(dá)33.2%。

　　對(duì)小細(xì)胞肺癌有活力的化療藥物，要求它們對(duì)未用過化療病人的緩解率為20％。已治者要求＞10％，以往經(jīng)常采用環(huán)磷酰胺（CTX)＋阿霉素（ADR)＋長(zhǎng)春新堿（VCR)組成的CAO方案，其緩解率高達(dá)78.6%，也有用CAO＋VP－16者，對(duì)病變超過同側(cè)胸腔和所有N2，即廣泛期病人有較好作用。VP－16取代CAO方案的ADR，廣泛期病人的中數(shù)緩解期得到改善。對(duì)未經(jīng)治療的小細(xì)胞肺癌病人CAO＋VP－16＋順鉑（劑量20mg/m2×3～4d)較CAO＋VP－16優(yōu)先，二者的緩解率分別為53％和48％，近年國外在研究VM－26或CAP（碳鉑)為主的聯(lián)合治療方案。

　　國內(nèi)幾種比較有效的治療方案：

　　1．CAO P－16方案

　　CTX　1g/m2第1天靜脈注射

　　ADR　40－50mg/m2第1天靜脈注射

　　VCR　1mg/m2第1天靜脈注射

　　VP－16　100mg/d第1天靜脈注射

　　2．IAO方案

　　IFO　2g/d　第1～4d靜脈滴注

　　ADR　 40－50mg/m2第1天靜脈注射

　　VCR　1mg/m2第1天靜脈注射

　　3．PE或PCAP方案

　　DDPVCR　80mg/m2第1天靜脈注射

　　VP－16　60-120mg/m2．d第1-4d靜脈滴注

　　或CAR（碳鉑)　300－500mg/m2第1天靜脈注射

　　4．VM26DDP或VM26CAP方案

　　VM26　60mg/m2．d第1-2d靜脈注射

　　DDP　80～90mg/m2第1天靜脈滴注

　　或CAP　300～500mg/m2第1天靜脈滴注

　　5．CMCVP16方案

　　CTX1g/m2第2天靜脈注射

　　MTX25mg/m2第2天靜脈注射

　　CCNU　70mg/m2第1天口服

　　VP－16　100mg/m2第5天靜脈滴注　

　　上述化療間期為3－4周　。

　　非小細(xì)胞肺癌對(duì)化療的反應(yīng)較差，目前還無任何單一的化療藥物可使非小細(xì)胞肺癌的緩解率達(dá)到20％者。因此，化療主要用于失去手術(shù)及放射性治療的緩解化療，或作手術(shù)后的輔助化療或播散性非小細(xì)胞肺癌的聯(lián)合化療。

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