住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床知識(shí)-高級(jí)心臟生命支持（ACLS)
【基本原則】
1. 開(kāi)始初級(jí)ABCD（基礎(chǔ)生命支持)并準(zhǔn)備開(kāi)始ACLS
·A＝手法開(kāi)放氣道（仰頭抬頜)
·B＝予2次人工呼吸（簡(jiǎn)易呼吸器)
·C＝檢查脈搏，胸外心臟按壓
·D＝準(zhǔn)備除顫器
2. 使用除顫器檢查心律
·如果為VF/VT：除顫3次后開(kāi)始CPR
·如果為PEA或心臟停搏：立刻開(kāi)始CPR
3. 開(kāi)始ACLS
·A＝氣管插管
·B＝確保氣道通暢和有效呼吸，呼吸與按壓之比2:15
·C＝建立靜脈通路，繼續(xù)CPR，予腎上腺素/血管加壓素，抗心 律失常藥，NaHCO3，起搏器，以及其他循環(huán)支持措施
·D＝鑒別診斷，尋找可逆的病因（6H和6T)
4. 按照相應(yīng)步驟操作，必要時(shí)轉(zhuǎn)換為其他流程
5. 復(fù)蘇成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)（RSC)，脈搏出現(xiàn)
【室顫和無(wú)脈性室速】
1. 按照以下步驟：直接除顫（360J)→腎上腺素1mg，30-60s后→再 次除顫（360J)→腎上腺素1mg，30-60s后→再次除顫（360J)→其他
2. 首選靜脈用藥：腎上腺素1mg（靜推)q3-5分鐘
3. 然后予抗心律失常藥
·一線藥物：胺碘酮300mg快速靜推，可再予150mg靜推一次
·二線藥物： 利多卡因1.0-1.5mg/kg（總量70-100mg)靜推q3-5分鐘，總量最大3mg/kg
鎂1-2g靜推（主要在低鎂狀態(tài)或多形VT)
普魯卡因胺30mg/min靜推，總量最大17mg/kg（不推薦應(yīng) 用于難治性VF)
4. 糾酸：5%NaHCO3 125ml靜滴
【電機(jī)械分離（PEA)】
1. 保證循環(huán)灌注
·腎上腺素3-5mg靜推q3-5分鐘
·血管緊張素：40u靜推1次
2. 若PEA為慢心率，可予阿托品1mg靜推q3-5分鐘，總量最大0.04mg/kg（大多數(shù)病人需用3-4次)
3. 關(guān)鍵是找到可逆的病因。按照下列第4-9項(xiàng)進(jìn)行
4. 改善可能存在的低血容量：迅速補(bǔ)液
5. 改善低氧：立即氣管插管醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理 m.gydjdsj.org.cn
6. 改善可能存在的高鉀血癥和酸中毒：靜推5% NaHCO3 125ml
7. 是否存在低體溫及藥物過(guò)量
·如果病人體溫低，積極復(fù)溫
·核對(duì)醫(yī)囑和病史，尋找藥物過(guò)量的證據(jù)
8. 除外心包填塞和張力性氣胸
·若考慮存在心包填塞，在劍突下45度角指向左肩處插入細(xì)針，以明確診斷
·若考慮存在氣胸，在氣胸側(cè)第2肋間隙鎖骨中線處插入大號(hào)針頭，以明確診斷
9. 除外血栓形成
·急性心梗時(shí)予溶栓或急診PTCA/CABG
·大面積肺栓塞時(shí)予溶栓
【心臟停搏】
1. 在心跳驟停的各種病因中復(fù)蘇成功率最低，預(yù)后不良
2. 參見(jiàn)PEA流程中的鑒別診斷部分
3. 首選治療：立即開(kāi)始經(jīng)皮臨時(shí)起搏
4. 腎上腺素能藥物：在尋找病因時(shí)保證循環(huán)灌注
·腎上腺素1mg靜推q3-5分鐘
·阿托品1mg靜推q3-5分鐘，最大劑量0.04mg/kg（多數(shù)病人須給藥3-4次)
·血管緊張素：40u靜推1次
5. 如果無(wú)效
·檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量
·尋找特殊的臨床表現(xiàn)（低體溫，藥物過(guò)量)，有這些表現(xiàn)的病人復(fù)蘇成功率相對(duì)較高
·如果沒(méi)有上述特殊臨床表現(xiàn)，充分努力復(fù)蘇10分鐘以上仍無(wú)效應(yīng)考慮停止搶救
【室速（VT)】
1. 如果病人是不穩(wěn)定或即將演變成為不穩(wěn)定室速，直接予電轉(zhuǎn)復(fù)。穩(wěn)定室速也可以直接進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，特別是當(dāng)心室率>150次/分時(shí)
2. 是否為單形的VT？注意左室射血分?jǐn)?shù)
·射血分?jǐn)?shù)正常：使用索他洛爾或普魯卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因
·射血分?jǐn)?shù)低：予胺碘酮150mg靜推1次后，行同步電轉(zhuǎn)復(fù)
3. 是否為多形的VT？注意室速發(fā)生前的QT間期
·QT間期延長(zhǎng)：提示為扭轉(zhuǎn)型室速。糾正電解質(zhì)異常并靜脈予鎂劑�？紤]予超速起搏
·QT間期正常：糾正缺血和/或電解質(zhì)異常。若射血分?jǐn)?shù)正常，可予β-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、索他洛爾或普魯卡因胺。若射血分?jǐn)?shù)低，靜脈予胺碘酮150mg
【心動(dòng)過(guò)緩】
1. 參見(jiàn)夜班：心跳過(guò)緩
2. 行12導(dǎo)聯(lián)ECG
3. 有無(wú)嚴(yán)重體征/癥狀?
·靜推阿托品0.5-1.0mg q3-5分鐘，最大劑量0.04 mg/kg（多數(shù)病人須給藥3-4次)
·經(jīng)皮臨時(shí)起搏醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理 m.gydjdsj.org.cn
·多巴胺5-20ug/kg/min
·腎上腺素2-10ug/min
·也可試用異丙腎上腺素，0.5 ug/min開(kāi)始，根據(jù)心率調(diào)節(jié)泵速
4. 有無(wú)2度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或3度房室傳導(dǎo)阻滯？
·置入臨時(shí)起搏器
【心動(dòng)過(guò)速】
1. 參見(jiàn)夜班：心動(dòng)過(guò)速
2. 病人情況是否血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（胸痛，氣短，神志改變，意識(shí)喪失，低血壓，充血性心衰，心梗)？
·如果由于心率快導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定→直接電轉(zhuǎn)復(fù)
3. 如果病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，行12導(dǎo)聯(lián)ECG并明確心律失常的類型。然后按照具體的心律失常類型予相應(yīng)治療
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