中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理中心報名表

姓 名

性 別

貼
一
寸
彩
照

年 齡

民 族

籍 貫

婚姻狀況

政治面貌

身 高

健康狀況

既往病史

學(xué) 歷

學(xué) 位

所學(xué)專業(yè)

英語考級

醫(yī)師資格證

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

培訓(xùn)志愿

第一志愿：

第二志愿：

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時間

是否應(yīng)屆

通訊地址

身份證號

聯(lián)系方式

手 機

郵 編

電子郵箱

其它方式

學(xué)習(xí)/工作期間
所受獎勵

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（包括本科以上學(xué)歷、臨床輪訓(xùn)經(jīng)歷、往屆畢業(yè)生畢業(yè)前后經(jīng)歷)

年月日至年月日

單位名稱

身份

證明人

聯(lián)系方式

親屬姓名

關(guān)系

工作單位

家庭住址

聯(lián)系方式

申請人
意見

本人志愿參加住院醫(yī)師培訓(xùn)，并遵守培訓(xùn)合同醫(yī)學(xué)全.在.線.提供. m.gydjdsj.org.cn。
簽名
年 月 日

所在學(xué)校
或
單位意見

簽名（蓋章)
年 月 日