2012年度浙江省衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)考試習(xí)題(三)
【診斷與鑒別診斷】
早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對于原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等以肯定或排除本病。鑒別診斷包括：①其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.gydjdsj.org.cn部分患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。
【防治】
治療糖尿病，使病情得到良好控制，及時防治感染等并發(fā)癥和其他誘因，是主要的預(yù)防措施。
對早期酮癥患者，僅需給予足量短效胰島素及口服補充液體，嚴密觀察病情，定期查血糖、血酮，調(diào)整胰島素劑量；對酮癥酸中毒甚至昏迷患者應(yīng)立即搶救，根據(jù)臨床情況和末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮測定作出初步診斷后即開始治療，治療前必須同時抽血送生化檢驗。
治療原則：醫(yī)學(xué)全在,線m.gydjdsj.org.cn盡快補液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。
（一)補液
是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。通常使用生理鹽水。輸液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可達體重10％以上，一般根據(jù)患者體重和失水程度估計已失水量，開始時輸液速度較快，在1～2小時內(nèi)輸入0.9％氯化鈉1000～2000ml，前4小時輸入所計算失水量1/3的液體，以便盡快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其他抗休克措施。以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況及有無發(fā)熱、吐瀉等決定輸液量和速度，老年患者及有心腎疾病患者必要時監(jiān)測中心靜脈壓，一般每4～6小時輸液1000ml。24小時輸液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量，一般為4000～6000ml，嚴重失水者可達6000～8000ml。m.gydjdsj.org.cn開始治療時不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L（250mg/d1)時改用5％葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。有建議配合使用胃管灌注溫0.9％氯化鈉或溫開水，但不宜用于有嘔吐、胃腸脹氣或上消化道出血者。
（二)胰島素治療醫(yī)學(xué)全在,線m.gydjdsj.org.cn
目前均采用小劑量（短效)胰島素治療方案，即每小時給予每公斤體重0.1U胰島素，使血清胰島素濃度恒定達到100～200μU/ml，這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)以及相當(dāng)強的降低血糖效應(yīng)，而促進鉀離子運轉(zhuǎn)的作用較弱。通常將短效胰島素加人生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注（應(yīng)另建輸液途徑)，亦可間歇靜脈注射，劑量均為每小時每公斤體重0.1U。重癥患者[指有休克和（或)嚴重酸中毒和（或)昏迷者]應(yīng)酌情靜脈注射首次負荷劑量10～20U胰島素。醫(yī)學(xué).全在線m.gydjdsj.org.cn血糖下降速度一般以每小時約降低3.9～6.1mmol/L（70～110mg/dl)為宜，每1～2小時復(fù)查血糖，若在補足液量的情況下2小時后血糖下降不理想或反而升高，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5％葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，此時仍需每4～6小時復(fù)查血糖，調(diào)節(jié)輸液中胰島素的比例及每4～6小時皮下注射一次胰島素約4～6U，使血糖水平穩(wěn)定在較安全的范圍內(nèi)。病情穩(wěn)定后過渡到胰島素常規(guī)皮下注射。
