2012年度江蘇省衛(wèi)生高級(jí)主任藥師職稱普通內(nèi)科專業(yè)考試訓(xùn)練題—糖尿病(五)
第二章 糖尿病
【并發(fā)癥】
（一)急性嚴(yán)重代謝紊亂
指DKA和高血糖高滲狀態(tài)，見下文。
（二)感染性并發(fā)癥
糖尿病患者常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染如足癬、體癬也常見。m.gydjdsj.org.cn真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者常見并發(fā)癥，多為白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病者高，病灶多呈滲出干酪性，易擴(kuò)展播散，形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎多見于女性患者，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性。
（三)慢性并發(fā)癥
糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，認(rèn)為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素的相互影響有關(guān)。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.gydjdsj.org.cn高血糖引起的氧化應(yīng)激是重要的共同機(jī)制，進(jìn)一步引起多元醇途徑激活、非酶糖化、蛋白激酶C（PKC)激活以及己糖胺途徑激活，導(dǎo)致組織損傷。此外，直接或間接參與各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展的有關(guān)因素尚包括：胰島素、性激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等多種激素水平異常；脂代謝異常、脂肪細(xì)胞的內(nèi)分泌和旁分泌功能變化；低度炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常等。各種并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)。并發(fā)癥可在診斷糖尿病前業(yè)已存在，有些患者因并發(fā)癥作為線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。大多數(shù)糖尿病患者死于心、腦血管動(dòng)脈粥樣硬化或糖尿病腎病。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.gydjdsj.org.cn與非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1.5～2.7倍，心血管病的死亡增加1.5～4.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍；此外，糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。
1．大血管病變 與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展較快。作為代謝綜合征的重要組分，已知?jiǎng)用}粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常等在糖尿�。ㄖ饕荰2DM)人群中的發(fā)生率均明顯增高。動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。
2．微血管病變 微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100/μm以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥，其典型改變是微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，除了與上述糖尿病慢性并發(fā)癥的共同發(fā)病機(jī)制有關(guān)外，尚涉及以下方面：①細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程異常；②細(xì)胞外信號(hào)分子調(diào)節(jié)異常，如各種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β最為重要)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS)異常等；③全身因素引起的局部變化，如高血壓、血脂異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性異常等。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。
（1)糖尿病腎病：常見于病史超過10年的患者。是T1DM患者的主要死亡原因；在T2DM，其嚴(yán)重性僅次于心、腦血管病。病理改變有3種類型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化型，有高度特異性；②彌漫性。腎小球硬化型，最常見，對(duì)腎功能影響最大，但特異性較低，類似病變也可見于系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病；③滲出性病變，特異性不高，也可見于慢性腎小球腎炎。腎活檢所見組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)和腎功能損害程度缺乏恒定的相關(guān)性。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.gydjdsj.org.cn糖尿病腎損害的發(fā)生、發(fā)展可分五期：①I期：為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球人球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血漿流量增加，腎小球內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過率（GFR)明顯升高；②Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER)多數(shù)正常，可間歇性增高（如運(yùn)動(dòng)后、應(yīng)激狀態(tài))，GFR輕度增高；③Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20～200μg/min（正常<10μg/min)，GFR仍高于正�；蛘�；④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；⑤V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高，血壓升高。腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常是本病早期的重要特點(diǎn)，表現(xiàn)為高灌注（腎血漿流量過高)狀態(tài)，可促進(jìn)病情進(jìn)展。美國糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA)（2007)推薦篩查和診斷微量白蛋白尿采用測(cè)定即時(shí)尿標(biāo)本的白蛋白/肌酐比率，<30μg/mg、30～299μg/mg和≥300μg/mg分別為正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。
