2012年度湖北省衛(wèi)生副主任醫(yī)師資格腫瘤內(nèi)科學(xué)職稱評(píng)審復(fù)習(xí)資料(三)

2012年度湖北省衛(wèi)生副主任醫(yī)師資格腫瘤內(nèi)科學(xué)職稱評(píng)審復(fù)習(xí)資料(三)

胃癌
一、流行病學(xué)
胃癌是常見(jiàn)惡性腫瘤。發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有明顯下降趨勢(shì)。在我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的第1、2位。在不同的國(guó)家和地區(qū)，胃癌的死亡率差別很大，在惡性腫瘤病因構(gòu)成所占比例也不同。在我國(guó)，胃癌死亡人數(shù)約占所有腫瘤死亡人數(shù)的25％～30％。
胃癌發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5-2.5。不同種族和民族的死亡率亦不同。胃癌發(fā)病與環(huán)境因素的關(guān)系較遺傳因素更加密切，胃癌發(fā)病可能與飲食因素有關(guān)，而且不同地區(qū)發(fā)病率存在明顯差異。胃癌是可以進(jìn)行預(yù)防的腫瘤。按組織學(xué)發(fā)生將胃癌分為腸型和彌漫型（胃型)二類，腸型胃癌多見(jiàn)于高發(fā)區(qū)。在高發(fā)區(qū)人群中，胃黏膜先前病變?nèi)缏�性萎縮性胃炎，腸上皮化生和異型性增生的患瘤比例高于低發(fā)區(qū)。彌漫型胃癌死亡率在高低發(fā)區(qū)差別不顯著，這類胃癌無(wú)明顯癌變過(guò)程。因此，兩類胃癌有不同的發(fā)病和病因因素。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.gydjdsj.org.cn
二、病因
胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤。和其他惡性腫瘤一樣，胃癌的病因十分復(fù)雜。至今尚未完全闡明。今年來(lái)，隨著分子生物學(xué)、分子免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)、流行病學(xué)和微生態(tài)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，對(duì)胃癌的發(fā)生和發(fā)展有了更深入的認(rèn)識(shí)。對(duì)數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃癌的發(fā)生是包括外源性因素和機(jī)體內(nèi)在因素在內(nèi)的多種因素綜合作用的結(jié)果。胃通過(guò)飲食與外界接觸，飲食中某些致癌因素如N-亞硝基化合物、苯并芘等可發(fā)揮致癌作用。感染因素如幽門螺桿菌、EB病毒亦在胃癌發(fā)病中占重要地位。另外，膳食中也存在一些抗癌因素。除了外源因素，機(jī)體本身的因素和胃癌發(fā)生的關(guān)系也不容忽視，特別是機(jī)體的免疫系統(tǒng)和遺傳背景，不僅影響機(jī)體對(duì)惡性細(xì)胞的識(shí)別和排斥，而且影響機(jī)體對(duì)損傷DNA修復(fù)和致癌劑（或致癌前體)生物轉(zhuǎn)化的速率。
三、分子生物學(xué)基礎(chǔ)
近年來(lái)，眾多研究顯示多重遺傳變化與胃癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。一些特定基因在多細(xì)胞功能，諸如細(xì)胞粘附、信號(hào)傳導(dǎo)、細(xì)胞分化、DNA修復(fù)以及甲基化修飾等方面的變化得以確定。
(一) 基因組不穩(wěn)定性
實(shí)體腫瘤發(fā)生染色體雜合性缺失而引起腫瘤抑制基因失活的現(xiàn)象比較常見(jiàn)。另外，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性被認(rèn)為是癌癥發(fā)生最早期的變化之一。同時(shí)表明其與胃竇癌的位置和腸型分化有密切聯(lián)系。
(二)癌基因與抑癌基因
    被激活的癌基因主要包括各種生長(zhǎng)因子及生長(zhǎng)因子受體。如癌基因c-met編碼的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體，其在50％的胃癌中有過(guò)表達(dá)，并且顯示出較差的預(yù)后。癌基因c-erbB-2屬于酪氨酸激酶受體家族，在15％的胃癌組織中過(guò)表達(dá)，已成為胃癌的預(yù)后因子。在抑癌基因中，研究表明P53基因突變?cè)谀c型胃癌發(fā)生早期起著關(guān)鍵作用，很可能是在組織化生向發(fā)育異常的過(guò)渡階段；并且這一變化與彌漫型胃癌的進(jìn)展亦有重要聯(lián)系。對(duì)另一個(gè)抑癌基因APC的研究表明，APC基因突變?cè)谖赶侔┘鞍l(fā)育異常的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。
    隨著對(duì)胃癌發(fā)生分子機(jī)制日趨了解，越來(lái)越多的治療靶點(diǎn)也將浮出水面。利用單克隆抗體治療胃癌已初見(jiàn)成效。隨著基因組研究技術(shù)的不斷發(fā)展以及對(duì)基因表達(dá)水平和基因變異檢測(cè)的基因芯片技術(shù)的改進(jìn)，人們可以根據(jù)手術(shù)標(biāo)本基因表達(dá)和結(jié)構(gòu)分析，進(jìn)而對(duì)疾病進(jìn)行治療和預(yù)后分析。同時(shí)，根據(jù)個(gè)體基因組結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行個(gè)體化治療也將在不久的將來(lái)成為可能。
四、病理
（一)大體分型：早期胃癌，是指癌組織限于黏膜和黏膜下層，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分為I隆起型，Ⅱ淺類型(Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc)，Ⅲ凹陷型。微小胃癌，早期胃癌的始發(fā)階段，直徑在1．0cm以內(nèi)，一點(diǎn)癌，胃黏膜活檢病理為胃癌，而手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)連續(xù)切片檢查未能再發(fā)現(xiàn)癌組織；進(jìn)展期胃癌，癌組織浸潤(rùn)已達(dá)肌層及以外，又稱中、晚期胃癌。Borrmann氏分型，應(yīng)用較廣泛。I型，結(jié)節(jié)菌傘型；Ⅱ型，局限潰瘍型；Ⅲ型，浸潤(rùn)潰瘍型；Ⅳ型，彌漫浸潤(rùn)型。其中以Ⅲ型最多見(jiàn)。
（二)組織學(xué)分型：根據(jù)組織結(jié)構(gòu)，細(xì)胞性狀和分化程度可分為；乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌、未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、小細(xì)胞癌等，其中管狀腺癌和低分化腺癌最為常見(jiàn)；Lauren分型，可分為腸型和彌漫型，這種分型可能對(duì)臨床和流行病學(xué)研究有重要價(jià)值。
五、臨床分期
按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)正式頒發(fā)的國(guó)際統(tǒng)一的胃癌新TNM分期：原發(fā)腫瘤T(To，Tis-T4)，N(N0-N3)，M(M0-M1)，原N3，即第十二、十四、十六組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬M(fèi)1，凡TNM資料不明或記錄不評(píng)明時(shí)以TxNxMx表示。臨床分期從0期—Ⅳ期。AJCC第六版對(duì)T分期進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化。T2病變又分為T2a和T2b，T2a為腫瘤浸潤(rùn)至固有肌層，T2b為腫瘤浸潤(rùn)至漿膜下。
1970到1990年間胃癌生存率幾無(wú)改善，20世紀(jì)90年代，20％的診斷病例，癌局限在胃壁內(nèi)，而30％的病例已發(fā)生了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到腹腔內(nèi)其他實(shí)體器官和腹腔外部位者占總體的35％。雖然總體的5年生存率大約為15％～20％，但局限在胃壁內(nèi)者5年生存率約55％，轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)者5年生存率約為20％。我國(guó)胃癌的特點(diǎn)為：（1)發(fā)病率和病死率屬全球高發(fā)區(qū)之一。世界衛(wèi)生組織1992年公布的資料顯示，我國(guó)男性胃癌死亡率為31.2/10 萬(wàn)，女性為15.6/10萬(wàn)。男女性均居全球第5位。(2) 盡管我國(guó)近年來(lái)人們生活水平及衛(wèi)生保健意識(shí)普遍提高，但仍未能像日本和韓國(guó)那樣，對(duì)胃癌的高危人群進(jìn)行包括內(nèi)鏡在內(nèi)的普查，因此早期胃癌比率仍徘徊在10％左右，未見(jiàn)明顯提高。（3) 進(jìn)展期胃癌是我國(guó)外科醫(yī)生的主要診治對(duì)象。據(jù)近年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50～75％ ，多數(shù)患者就診時(shí)，腫瘤已處于Ⅲ、Ⅳ期，這正是我國(guó)胃癌外科治療不能大幅度提高生存率的癥結(jié)所在。（4)雖然胃癌BorrmannⅡ、Ⅲ型在肉眼病理形態(tài)上同屬潰瘍型，但Ⅲ型胃癌的預(yù)后遠(yuǎn)較Ⅲ型差。

六、治療
（一)外治療原則：科手術(shù)至今仍是主要治療方法。提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率，是改善胃癌預(yù)后最有效的措施之一。改進(jìn)治療方法，依具體情況選擇合理手術(shù)方式，施行徹底的淋巴結(jié)清除是另一環(huán)節(jié)。術(shù)前、術(shù)中放療，術(shù)后化療可提高5年生存率。
手術(shù)指征，術(shù)式選擇，術(shù)前準(zhǔn)備，胃淋巴結(jié)分組(16組)；根治性手術(shù)：遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，近端胃大部切術(shù)，全胃切除及全胃合并脾，胰體尾切除術(shù)，胃癌合并受累臟器聯(lián)合切除術(shù)，Appleby術(shù)；姑息性手術(shù)：姑息性手術(shù)切除可減少或防止出血，穿孔，梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減輕腫瘤負(fù)荷，有利于提高術(shù)后化療等的效果；胃空吻合術(shù)可改善部分病人的幽門梗阻癥狀。有肝轉(zhuǎn)移者姑息性胃切除術(shù)后再全身化療或局部灌注化療可延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量，若能聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除(單發(fā)或局限)療效可能更好。m.gydjdsj.org.cn胃癌卵巢轉(zhuǎn)移時(shí)最好原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶一并切除；手術(shù)并發(fā)癥：吻合口梗阻，吻合口瘺，輸入襻梗阻，吻合口出血，殘胃排空延遲癥等。
（二)放射治療
胃癌根治術(shù)后局部和周圍淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高，術(shù)后放化療可以降低局部/區(qū)域復(fù)發(fā)率，提高生存率，特別對(duì)于T3-4N0M0，或任何T分期，N+M0患者、手術(shù)為D0或D1的，術(shù)后同步放化療與單純手術(shù)相比，顯著提高了局部區(qū)域控制率和長(zhǎng)期生存率；對(duì)于接受了淋巴結(jié)D2手術(shù)的患者，術(shù)后同步放化療仍有可能提高局部區(qū)域控制率和長(zhǎng)期生存率。對(duì)于T3-4N0M0，或任何T分期，N+M0患者，術(shù)前放化療是目前的研究趨勢(shì)；而對(duì)于局部腫瘤較大，有可能不能切除者，術(shù)前放化療可以縮小腫瘤，提高切除率。
1. 胃癌放療適應(yīng)癥：
（1)局部晚期胃癌根治術(shù)后進(jìn)行5-FU同步放化療（T3-4N0M0，或任何T分期，N+M0)
（2)局部晚期胃癌的術(shù)前5-FU同步放化療（同上)
（3)姑息術(shù)后（切緣陽(yáng)性、原發(fā)腫瘤殘存或淋巴結(jié)殘存)
（4)局部復(fù)發(fā)后的放療
（5)腫瘤轉(zhuǎn)移灶的放療：如遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、孤立肝轉(zhuǎn)移的姑息放療、肺轉(zhuǎn)移姑息治療、腦或骨轉(zhuǎn)移
2. 胃癌放療技術(shù)和劑量：
（1)采用高能量X線，多野照射技術(shù)，避免周圍重要器官的過(guò)量照射（脊髓、腎臟、肝臟和小腸等)
（2)原發(fā)瘤床和區(qū)域淋巴結(jié)照射劑量：Dt50Gy，1.8-2.0Gy/次，5周左右完成
（三)內(nèi)科治療
化療無(wú)論在可手術(shù)胃癌的輔助治療還是晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的治療中均有十分重要的作用。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.gydjdsj.org.cn
1. 晚期胃癌的化療
晚期胃癌化療的目的是控制原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。
轉(zhuǎn)移性胃癌最佳支持治療的中位生存期3-5個(gè)月，而化療可以延長(zhǎng)這些病人的生存期，聯(lián)合化療的中位生存期8-10個(gè)月。
晚期胃癌最常用的藥物，包括5-FU、順鉑、CPT-11、蒽環(huán)類、MMC等。S1、紫杉類、草酸鉑和CPT-11等新藥有較好的活性。常用的方案包括DDP+5-FU±CF，EPI+DDP+5-FU， VP16+5-FU，草酸鉑+5-FU+CF，PTX或多西紫杉醇+DDP+5-FU。含新藥CPT-11的方案無(wú)論一線還是二線治療轉(zhuǎn)移性胃癌均有效。其中多數(shù)國(guó)家和腫瘤中心以DDP+5-FU和EPI+DDP+5-FU作為傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方案，有效率30%-50% 。2006.3.22美國(guó)FDA批準(zhǔn)了多西紫杉醇+DDP+5-FU作為晚期胃癌的新的標(biāo)準(zhǔn)方案，該方案無(wú)論在有效率還是無(wú)進(jìn)展生存和總生存上均優(yōu)于傳統(tǒng)的DDP+5-FU，但不良反應(yīng)發(fā)生率也增加。
2. 術(shù)后輔助化療
術(shù)后輔助化療目的是消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率和治愈率。
目前的研究表明，以DDP+5-FU的術(shù)后輔助化療對(duì)胃癌的生存可能有較小的獲益，III期和淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者獲益相對(duì)大一些。目前對(duì)于T2以上或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人建議術(shù)后行全身輔助化療或以5-FU為主的同步放化療。應(yīng)用新藥作為術(shù)后輔助化療的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行之中，醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.gydjdsj.org.cn尚未得出結(jié)論含新藥的輔助化療能更大程度地提高生存率。
術(shù)后輔助化療應(yīng)于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始，持續(xù)半年左右。
3. 新輔助化療
新輔助化療的目的是殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，降低分期，增加手術(shù)切除率，抑制癌細(xì)胞的活性，減少術(shù)中的轉(zhuǎn)移。胃癌新輔助化療的適應(yīng)癥為T3-4N0-1M0。新輔助化療常與放療聯(lián)合，可以進(jìn)一步提高病理CR率，達(dá)到20%左右。術(shù)前新輔助化療常采用DDP+5-FU，或TAXEL+DDP+5-FU等的方案。m.gydjdsj.org.cn
4. 術(shù)中化療
如胃癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵出漿膜面，或有淋巴結(jié)或腹膜播散，可于術(shù)中腹腔內(nèi)注入化療藥物直接殺傷腫瘤細(xì)胞。還可采用腹腔內(nèi)熱化學(xué)療法：在腹腔內(nèi)注入化療藥物的同時(shí)提高腹腔內(nèi)的溫度至41-42℃，以加強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤的殺傷作用。腹腔內(nèi)給藥常用的藥物包括DDP，5-FU，MMC，VP16等。腹腔內(nèi)化療或熱灌注化療可以降低腹膜和網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移，有助于提高生存率。