2012年度衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科考前模擬試題(五)
第七章 支氣管哮喘
【診斷】
PTE的臨床表現(xiàn)多樣，有時(shí)隱匿，缺乏特異性，確診需特殊檢查。檢出PTE的關(guān)鍵是提高診斷意識(shí)，對有疑似表現(xiàn)、特別是高危人群中出現(xiàn)疑似表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)安排相應(yīng)檢查。診斷程序一般包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟。
（一)根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診)
如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，特別是存在前述危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛，暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：
1．血漿D-二聚體（D-dimer) 敏感性高而特異性差。急性PTE時(shí)升高。若其含量低于500ug/L，有重要的排除診斷價(jià)值。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA)是較為可靠的檢測方法。
2．動(dòng)脈血?dú)夥治?nbsp; 常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a)O2]增大，部分患者的血?dú)饨Y(jié)果可以正常。
3．心電圖 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。最常見的改變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113022648_76888.shtml" target="_blank">竇性心動(dòng)過速。當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)，m.gydjdsj.org.cn可出現(xiàn)V1-V4的T波倒置和ST段異常、S⒈QⅢTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S 波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q 波及T波倒置)、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。對心電圖改變，需作動(dòng)態(tài)觀察，注意與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。
4. X線胸片 可顯示：①肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾�，肺�?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大；③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)可見橫膈抬高，有時(shí)合并少至中量胸腔積液。X線胸片對鑒別其他胸部疾病有重要幫助。
5．超聲心動(dòng)圖 在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對于嚴(yán)重的PTE病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或)右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者的臨床表現(xiàn)符合PTE，可作出診斷。醫(yī)學(xué)全在,線m.gydjdsj.org.cn超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。若存在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，可見右心室壁肥厚。
6．下肢深靜脈超聲檢查 下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法，若陽性可以診斷DVT ，同時(shí)對PTE有重要提示意義。
（二)對疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診)
在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。
1．螺旋CT 是目前最常用的PTE確診手段。采用特殊操作技術(shù)進(jìn)行CT 肺動(dòng)脈造影（ CTPA)，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。①直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失（圖2-8-2)。
2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 是PTE的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為三類：①高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常；②正�；蚪咏�；③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。若結(jié)果呈高度可能，具有診斷意義。
3．磁共振顯像（MRI) MRI肺動(dòng)脈造影（MRPA)對段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對碘造影劑過敏的患者。
4．肺動(dòng)脈造影 為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。屬有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。
（三)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因)
1．明確有無DVT 對某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，并行深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV)、MRI靜脈造影（MRV)、肢體阻抗容積圖（IPG)等檢查，以幫助明確是否存在DVT 及栓子的來源。
2．尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素 如制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥等。同時(shí)要注意患者有無易栓傾向，尤其是對于40歲以下的患者，應(yīng)做易栓癥方面的檢查。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.gydjdsj.org.cn對年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性。對不明原因的PTE患者，應(yīng)對隱源性腫瘤進(jìn)行篩查。
