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答題思路
病歷摘要：男性，30歲。主訴：右眼視力下降１個(gè)半月，自覺右眼前有黑影，視物發(fā)暗變形，無眼紅、眼痛史。三年前左眼曾有同樣情況，經(jīng)治療約一年視力有恢復(fù)。最近患者工作緊張。檢查：視力右4.6（0.4)，左4.9（0.8)。雙外眼未見異常。屈光間質(zhì)清晰。小瞳眼底檢查：雙視乳頭正常，視網(wǎng)膜動(dòng)脈稍細(xì)，靜脈正常，右眼黃斑部稍隆起，有黃白色點(diǎn)狀物，左眼黃斑部色素紊亂、中心凹光反射暗淡。
1.提問：為了作出初步診斷，還需作哪些檢查？
A.散瞳詳查眼底
B.眼眶CT檢查
C.核磁共振檢查
D.中心視野檢查
E.視誘發(fā)電位
F.視網(wǎng)膜電圖
G.眼底熒光血管造影
H.眼電圖
I.眼部Ｂ超
J.屈光檢查
答案：ADG
解題思路：要充分理解問句含意，即你所選擇的檢查項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)是“為了作出初步診斷”所必需。此問有10項(xiàng)備選答案，其中第1、4、7、10項(xiàng)是正確的。因?yàn)�，凡懷疑為眼底疾病者，均�?yīng)當(dāng)首先散瞳檢查眼底，這是一個(gè)基本原則。熒光眼底血管造影在眼底病的診斷與鑒別診斷中具有十分重要的作用。視力不正常者，應(yīng)常規(guī)驗(yàn)光，以確認(rèn)是否存在屈光不正。既然已經(jīng)懷疑為黃斑疾病，且患者有眼前黑影的主訴，因此作中心視野檢查有助于診斷。而第2、3、9項(xiàng)所列的檢查不必進(jìn)行，尤其是眼部CT和核磁共振檢查，不僅檢查費(fèi)用昂貴，且在眼底病的診斷和鑒別診斷中并無重要價(jià)值，因此，除確有眼內(nèi)占位性病變之懷疑，否則對(duì)一般眼底病是不必作這幾項(xiàng)檢查的。第5、6、8項(xiàng)屬電生理檢查，對(duì)了解視神經(jīng)、視網(wǎng)膜的功能狀態(tài)有重要價(jià)值，但不是確診所必需，所以這幾項(xiàng)檢查選或不選都不算錯(cuò)。
提示：右＋0.50D.S→0.8，左＋0.75D.S→1.2。眼底：右眼黃斑部稍隆起，有黃白色斑點(diǎn)狀滲出物，中心凹光反射消失。熒光眼底血管造影：動(dòng)脈期右眼黃斑區(qū)見熒光滲漏，呈“冒煙樣”擴(kuò)大。中心視野：右眼中央有8度左右相對(duì)性暗點(diǎn)，左眼未見異常。醫(yī)學(xué)全.在.線m.gydjdsj.org.cn
2.提問：根據(jù)病史及初步檢查，考慮雙眼患有哪些疾病？
A.雙眼遠(yuǎn)視
B.右眼弱視
C.雙眼老年性黃斑變性
D.右眼脈絡(luò)膜炎
E.右眼中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變（中漿)
F.右眼黃斑囊樣水腫
G.右眼視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎
H.左眼陳舊性中心性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變
I.雙眼遺傳性黃斑變性
J.右眼脈絡(luò)膜血管瘤
答案：AEH
解題思路：根據(jù)病史及提示，診斷已相當(dāng)明確，即第1、5、8項(xiàng)是正確的，其診斷依據(jù)充分。而其它各項(xiàng)均是錯(cuò)誤的。右眼視力下降而不能矯正至正常，是由眼底病變所致，而不能用弱視來解釋。從患者的年齡、黃斑區(qū)病變特點(diǎn)及熒光眼底血管造影表現(xiàn)來看，也不支持老年性黃斑變性，遺傳性黃斑變性，黃斑囊樣水腫，大泡狀視網(wǎng)膜脫離，視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎及脈絡(luò)膜血管瘤等診斷。在回答此問時(shí)，容易出現(xiàn)的問題是漏答第1項(xiàng)。有的醫(yī)生認(rèn)為遠(yuǎn)視只是中漿的一個(gè)表現(xiàn)，或認(rèn)為遠(yuǎn)視是次要診斷可以忽略，這顯然不符合題意。而應(yīng)該根據(jù)題目的要求，把所有能夠成立的診斷均找出來。
3.提示：Amsler氏方格表檢查：右眼線條彎曲，方格變形，變小約1／3，左眼線條稍呈凹形，方格不縮小。
提問：本病引起視物變形的病理機(jī)制是什么？
A.遠(yuǎn)視散光
B.復(fù)性遠(yuǎn)視散光
C.黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液，將神經(jīng)上皮層推起向前彎曲，使視覺細(xì)胞間彼此位置發(fā)生改變
D.原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)
E.黃斑部玻璃疣
F.黃斑囊樣水腫
G.黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離，使視細(xì)胞的正常排列平面發(fā)生改變
H.黃斑區(qū)瘢痕化
I.黃斑區(qū)深層出血
J.視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層束狀缺損
答案：CG
解題思路：引起視物變形的原因有多種，而此問強(qiáng)調(diào)的是“本病”視物變形的發(fā)生機(jī)制。因而備選答案中第３、７項(xiàng)是正確的，這兩項(xiàng)實(shí)際上是同一含意的不同表述。散光、視網(wǎng)膜脫落、黃斑囊樣水腫等雖也可引起視物變形，但不是中漿發(fā)生視物變形的構(gòu)成因素。本病不發(fā)生視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層缺損，也無玻璃疣，伴黃斑出血及瘢痕化者亦極為罕見，所以，這幾項(xiàng)也顯然不是本病視物變形的原因。
4.提問：本例患者中心暗點(diǎn)出現(xiàn)的原因是什么？
A.右眼黃斑部出血
B.右眼黃斑部水腫
C.右眼黃斑部裂孔
D.右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離
E.右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮層脫離
F.右眼球后視神經(jīng)炎
G.右眼黃斑變性
H.右眼視桿細(xì)胞功能損害
I.右眼黃斑區(qū)視錐細(xì)胞功能損害
J.右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層束狀缺損
答案：DEI
解題思路：中心視野是檢測(cè)黃斑及其周圍約30度區(qū)域的視網(wǎng)膜功能變化情況的。該患者右眼視野有中心暗點(diǎn)，說明黃斑區(qū)功能有損害。其發(fā)生機(jī)制如第4、5、9答案所述，答案第2項(xiàng)由于沒有反映病變的實(shí)質(zhì)因而是一個(gè)無效答案。而另幾項(xiàng)答案均是錯(cuò)誤的。
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5.提示：熒光素血管造影：右眼黃斑區(qū)在動(dòng)脈期出現(xiàn)一點(diǎn)狀熒光滲漏，并逐漸增強(qiáng)與擴(kuò)散形成磨菇狀，至造影晚期仍呈高熒光表現(xiàn)。左眼在動(dòng)脈早期黃斑區(qū)顯現(xiàn)斑點(diǎn)狀熒光，隨背景熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，隨背景熒光消退而消失。
提問：根據(jù)雙眼熒光眼底血管造影所見，其熒光表現(xiàn)特征是？
A.雙眼假熒光
B.右眼熒光素積存
C.右眼熒光滲漏噴出型（煙囪現(xiàn)象)
D.左眼熒光遮蔽
E.左眼鞏膜熒光
F.右眼熒光滲漏擴(kuò)散型（墨漬彌散型)
G.雙眼正常血管熒光
H.左眼窗樣缺損
I.雙眼自發(fā)熒光
J.左眼熒光滲漏
答案：BCH
解題思路：此問主要考核對(duì)熒光眼底血管造影知識(shí)的掌握情況。所列的10項(xiàng)備選答案，都是熒光眼底血管造影檢查的一些基本概念。只有在理解這些基本概念的基礎(chǔ)上，才能正確回答上述提問，否則必然會(huì)發(fā)生錯(cuò)答或漏答。熒光眼底血管造影動(dòng)脈期于右眼黃斑部見一熒光滲漏點(diǎn)，并迅速擴(kuò)散形成磨菇狀，又稱為煙囪冒煙現(xiàn)象，這是中漿的特征性熒光造影表現(xiàn)之一。造影晚期熒光不消退，則稱為熒光積存。左眼在動(dòng)脈早期有斑點(diǎn)狀熒光，隨背景熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，晚期隨背景熒光消退而消失，稱之為窗樣缺損。因此，答案第2、3、8項(xiàng)是對(duì)的，其它各項(xiàng)均是錯(cuò)誤的。醫(yī)學(xué)全在線m.gydjdsj.org.cn
6.提示：本病人發(fā)病前曾有工作緊張，無其它全身主訴和體征。
提問：本病的發(fā)病原因是？
A.病毒感染
B.遺傳
C.血管痙攣
D.內(nèi)分泌障礙
E.過敏
F.煙酒
G.營養(yǎng)不良及維生素缺乏
H.病因不明
I.細(xì)菌感染
答案：H
解題思路：本病的病因至今仍未明了，所以只有第8項(xiàng)答案是對(duì)的，其它各項(xiàng)均是不正確答案�；卮鸫藛枙r(shí)有些考生可能會(huì)把以往一些未定論的學(xué)說作為選擇答案的依據(jù)，或者將病因與誘因混為一談。
7.提問：本病應(yīng)與哪些病進(jìn)行鑒別診斷？
A.老年黃斑變性
B.視盤血管炎
C.Stargardt黃斑變性
D.黃斑囊樣水腫
E.球后視神經(jīng)炎
F.原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離
G.視網(wǎng)膜色素變性
H.視網(wǎng)膜靜脈周圍炎
I.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞
J.視網(wǎng)膜劈裂癥
答案：ACD
解題思路：一般來說，凡是原發(fā)于黃斑區(qū)的疾病和能波及黃斑區(qū)的疾病均應(yīng)列入鑒別診斷之疾病的范圍。黃斑變性和黃斑囊樣水腫為主要需進(jìn)行鑒別診斷的疾病，因此，答案中第1、3、4項(xiàng)是對(duì)的。原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離有時(shí)可累及黃斑區(qū)，引起黃斑區(qū)水腫，但因其另有特征性臨床表現(xiàn)，在黃斑疾病的鑒別診斷中意義不大，所以答案6選或不選都不算錯(cuò)。球后視經(jīng)神經(jīng)炎，視網(wǎng)膜色素變性，視盤血管炎，視網(wǎng)膜劈裂癥等病變一般不累及黃斑區(qū)，不應(yīng)列入鑒別診斷之疾病。視網(wǎng)膜靜脈周圍炎和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞雖可累及黃斑區(qū)，但均為以黃斑外視網(wǎng)膜出血為主要表現(xiàn)的疾病，也不應(yīng)列作鑒別診斷，所以備選答案中第2、5、7、8、9、10項(xiàng)均為錯(cuò)誤答案。
8.提示：本病預(yù)后好，視力恢復(fù)好，局部殘留色素上皮萎縮或見脫色素斑。避免精神因素及過勞可以減少復(fù)發(fā)。
提問：本病目前最有效的治療方法是？
A.皮質(zhì)類固醇
B.廣譜抗生素
C.維生素類
D.碘劑
E.氬激光
F.鈣劑
G.血管擴(kuò)張劑
H.發(fā)熱療法
I.YAG激光
J.光化學(xué)療法
答案：E
解題思路：目前對(duì)本病公認(rèn)的最有效的治療方法是氬激光光凝治療，其它所有治療方法均未證明有效。
9.提問：有關(guān)激光治療本病，下列方法正確的是？
A.直接光凝：光凝熒光滲漏點(diǎn)處
B.間接光凝：光凝漿液性脫離區(qū)內(nèi)非熒光滲漏點(diǎn)的任何部位
C.光凝點(diǎn)距中心凹不能<2／3PD
D.如熒光滲漏點(diǎn)位于視盤～黃斑束下，則光凝時(shí)應(yīng)降低能量強(qiáng)度
E.光凝黃斑區(qū)的任意血管末梢
F.光凝支配黃斑區(qū)的小動(dòng)脈
G.無熒光滲漏的陳舊性中心性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變不宜作光凝
H.光凝支配黃斑區(qū)的小靜脈
I.光凝黃斑區(qū)周圍的毛細(xì)血管
J.低能量光凝黃斑區(qū)中心凹
答案：ABCDG
解題思路：激光治療本病有兩種方法，即直接光凝和間接光凝。但對(duì)無熒光滲漏的陳舊性中心性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎不宜作光凝。光凝時(shí)必須注意以下兩點(diǎn)：(1)光凝點(diǎn)距中心凹不能小于2／3PD；(2)如熒光滲漏點(diǎn)位于視盤－黃斑束下，則應(yīng)降低能量強(qiáng)度。因此，答案第1、2、3、4、7項(xiàng)是正確的，其它各項(xiàng)均為不正確答案。
10.提問：有關(guān)本病的預(yù)后，下列敘述正確的是？
A.是一種良性病變
B.多數(shù)能自愈
C.藥物治療不能改善預(yù)后
D.激光治療只能縮短病程，不能改善預(yù)后
E.多次復(fù)發(fā)或病程持續(xù)較久，可致永久性視力減退
F.大多數(shù)病人的視力可恢復(fù)到原有水平
G.極少數(shù)病人會(huì)發(fā)生黃斑囊樣變性
H.少數(shù)患者將繼發(fā)視網(wǎng)膜脫落
I.如不治療，最終將導(dǎo)致患眼失明的可能性大
J.大多數(shù)病例的視力不能恢復(fù)到原有水平
答案：ABCDEFG
解題思路：本病是一種良性病變，能不治而愈，雖少數(shù)病人由于病情多次復(fù)發(fā)或病情持續(xù)過長可致永久性視力減退，極個(gè)別甚至可演變?yōu)辄S斑囊樣變性，但就絕大多數(shù)病人來說，其視力可恢復(fù)到原有水平。激光光凝是目前認(rèn)為唯一有效的治療方法，但也只能起著縮短病程的作用，而不能改善預(yù)后。因此，答案第1-7項(xiàng)均是對(duì)的，只有第8-10項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
