實踐技能考試技能操作10個大項目考核標準
實踐技能考試技能操作大項目(每項12分)
1、胸膜腔穿刺術(在醫(yī)學模擬人上操作)(12分)
(1)患者體位正確(2分);模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上舉雙手抱于枕部。
(2)穿刺點選擇正確(2分);穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間;有時也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。
(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確(2分);常規(guī)消毒皮膚，消毒直經(jīng)約15cm，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。
(4)穿刺操作正確(5分);
�、倏忌宰笫质局概c中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液，首次抽液不超過600ml以后每次不超過1000ml(2分)。
�、谥钟弥寡Q協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體(1分)。
�、廴缬幂^粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進入胸膜腔后再接上注射器，松開鉗子，抽液(1分)。
�、艹橐航Y束時，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、固定(1分)。
(5)術后處理及正確(1分)。術后嚴密觀察，當可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。
2、腹腔穿刺術(在醫(yī)學模擬人上操作)(12分)
(1)術前囑排尿、模擬人體位正確(1分);術前須排尿以防穿刺損傷膀胱;讓模擬人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當體位如半臥位、平臥位或側臥位。
(2)穿刺點選擇正確(2分);
選擇適宜的穿刺點：(任選1個，位置正確可得2分)
①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈;
�、谀毰c恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合;
�、蹅扰P位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺;
④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超引導下定位穿刺。
(3)消毒、局麻操作正確(3分);
常規(guī)消毒、戴無菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。
①操作流暢正確(3分)。
�、诓僮髁鲿郴菊_(2分)。
③操作錯誤(0分)。
(4)穿刺操作正確(6分)。
�、倏忌笫止潭ù┐滩科つw，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔(2分)。
�、谝部芍苯佑�20ml或50ml注射器及適當針頭進行診斷性穿刺。大量放液時，可選用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中記量并送檢。肝硬化腹水病人一次放液不超過3000ml(2分)。
�、鄞┐探Y束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，以防止?jié)B漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎(2分)。
3、腰椎穿刺術(在醫(yī)學模擬人上操作)(12分)
(1)患者體位、姿勢正確(2分);
模擬人側臥于硬板**，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形;或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢月國窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。
(2)穿刺操作正確(10分);
�、俅┐厅c選擇正確(2分)：以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處，相當于第3~4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行
�、诔Ｒ�(guī)消毒皮膚正確(2分)：戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。
③穿剌正確(3分)：術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針深度約4~6cm，兒童約2~4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。
④測壓與抽放液(2分)：放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去測壓管，收集腦脊液2~5ml送檢。如需作培養(yǎng)時，應用無菌操作法留標本。
⑤術后處理(2分)：術后將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平仰臥4-6小時。
4、骨髓穿刺術(在醫(yī)學模擬人上操作，選點：髂后上棘或髂前上棘)(12分)
(1)患者體位(與選擇穿刺部位有關可任選一個穿剌點)正確(2分);
�、禀暮笊霞荽c：模擬人俯臥位，骶椎兩側，臀部上方突出的部位。
�、邝那吧霞┴蔹c：模擬人仰臥位，髂前上棘后1-2cm，取骨面較平點。
(2)無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確(4分);
常規(guī)皮膚消毒(直徑約15cm)術者戴無菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。
①正確流暢(4分)。
②操作基本正確(3分)。
�、鄄僮鞑徽_(1分)。
�、苋e(0分)。
(3)穿刺操作正確(6分)
①將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上(髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當針尖接觸骨質(zhì)時，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應再鉆入少許達到能固定為止(2分)。
�、诎纬鲠樞荆庞跓o菌盤內(nèi);接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸(若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時病人感到一種輕微酸痛)，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml為宜(1分)。
�、蹖⒊槿〉墓撬枰旱斡谳d玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學及細胞化學染色檢查(1分)。
�、苋缥茨艹槌龉撬枰�，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時應重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸(1分)。
�、莩槲戤叄瑢⑨樞局匦虏迦�;局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿剌針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1~2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定(1分)。
5、開放性傷口的止血包扎(在醫(yī)學模擬人上操作，脛骨開放性骨折)(12分)
(1)準備工作(2分);消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。
(2)清洗去污，傷口處理(5分);除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒傷口麻醉，切除失去活力的組織，必要時可擴大傷口，再用雙氧水反復清洗、止血，縫合傷口，無菌紗布或棉墊復蓋傷口，膠布固定。
(3)夾板固定，操作正確(5分)夾板長度超過膝關節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關節(jié)及足底。膝關節(jié)、踝關節(jié)處墊以敷料再以繃帶捆扎。
6、脊柱損傷的搬運(利用醫(yī)學模擬人上操作)(12分)
(1)能敘述脊柱損傷搬運原則(2分);保持模擬人脊柱伸直位嚴禁彎屈。
(2)就地取材(2分);木板床或硬質(zhì)平板擔架。
(3)搬運操作方法正確(8分);
�、儆媚景寤蜷T板搬運(2分)。
②搬運時必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，三人或四人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到木板上(6分)。(禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分!)
7、人工呼吸(口對口呼吸，在醫(yī)學模擬人上操作)(12分)
(1)模擬人體位、頭部位置、開放呼吸道，保持氣管暢通等操作正確(3分);模擬人置于硬板**或地上，頭向后仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開，清除嘔吐物，保持呼吸道暢通。
(2)口對口呼吸操作正確(6分);
①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分)。
②然后口對口密切接觸(2分)。
�、巯蚰M人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(2分)。
(3)吹氣頻率、力度掌握正確(3分);結合胸外心臟按壓(80-100次/分)，按壓與吹氣之比為15：3。單人操作時胸按壓5次，吹氣1次。
8、胸外心臟按壓(在醫(yī)學模擬人上操作)(12分)
(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(1分);
(2)施術者手掌在患者胸前著力點選擇正確(2分);考生兩手掌重疊，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。
(3)按壓動作正確(4分);雙臂繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。
(4)按壓頻率與力度(按壓深度)正確(2分);速率80 - 100次/分，下壓深度3 - 5cm。
(5)是否注意保持患者氣管通暢(2分)。應讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應注意清除。
(6)以下5個指標中能描述胸外心臟按壓2個有效指標的可得(1分)
�、兕i動脈搏動;
�、谠瓟U大瞳孔再度縮小;
③出現(xiàn)自主呼吸;
�、苌裰局饾u恢復，睫毛反射與對光反射出現(xiàn);
�、菝嫔�、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅。
9、簡易呼吸器的使用(在醫(yī)學模擬人上示意操作)(12分)
(1)能連接呼吸器各部件(3分);
(2)注意并能保證呼吸道通暢操作正確(3分);
(3)如已氣管插管，接上呼吸器操作正確(3分);
(4)擠壓氣囊(氣球)頻率、力度正確(3分)。
10、氣管插管術(在醫(yī)學模擬人上操作)(12分)
⑴模擬人體位、頭、頸項部位置正確(3分);仰臥、抽去枕并將枕墊于項部，使頭盡量后仰讓口、咽、喉三軸線接近重疊。
⑵置入喉鏡操作正確(6分)考生左手持喉鏡，自口右側角置入，將舌體擋向左側，再將鏡移至正中，見到懸雍垂。沿舌背孤度將鏡再稍向前置入咽部，見到會厭，挑起會厭，顯露聲門，右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后輕柔地插入氣管內(nèi)。
�、菣z查插管是否在氣管(3分);向已插導管中注氣(或吹氣)時，進行兩肺聽診是否有呼吸音，以確認導管插入氣管內(nèi)。
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