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醫(yī)師注銷注冊申請表word版下載-表格文檔版

醫(yī)師注銷注冊申請表


單位名稱

 

姓 名

 

性別

 

醫(yī)師資格證書編號

 

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號

 

級 別

執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

執(zhí)業(yè)類別

□臨床 □口腔 □中醫(yī) □公共衛(wèi)生

執(zhí)業(yè)范圍

 

注銷注冊原因

醫(yī)學(xué).全在.線搜.集整理 . m.gydjdsj.org.cn

 

單 位 意 見

 

經(jīng)辦人: 公 章
年 月 日

上級主管
部門意見

 

經(jīng)辦人: 公 章
年 月 日

衛(wèi)生行政
部門意見

 

經(jīng)辦人: 公 章
年 月 日

備 注

 

(一)死亡或者被宣告失蹤的;
(二)受刑事處罰的;
(三)受吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》行政處罰的;
(四)醫(yī)師定期考核不合格,并經(jīng)培訓(xùn)后再次考核仍不合格的;
(五)連續(xù)兩個考核周期未參加醫(yī)師定期考核的;
(六)中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年的;
(七)身體健康狀況不適宜繼續(xù)執(zhí)業(yè)的;
(八)出借、出租、抵押、轉(zhuǎn)讓、涂改《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的;
(九)在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的;
(十)本人主動申請的;
(十一)國務(wù)院衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

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