醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案 申請(qǐng)審核表
醫(yī) 師 姓 名：
醫(yī)師資格證書(shū)編碼：
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：
填 表 時(shí) 間： 年 月 日
國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制
填表說(shuō)明
1.本表供取得《醫(yī)師資格證書(shū)》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。
2.一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。
4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合)、口腔或者公共衛(wèi)生。
6.學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申請(qǐng)人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
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身份證號(hào) |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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學(xué) 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果 |
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何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分 |
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其他要說(shuō)明 |
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個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷 |
時(shí)間 |
單位 |
技術(shù)職務(wù) |
證明人 | |||
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注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得《醫(yī)師資格證書(shū)》后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫(xiě))
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別 |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別 |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè) |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 |
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機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
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申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間 |
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本人意見(jiàn) |
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 | ||||||||
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
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與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng))合同附本 |
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衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn) |
執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見(jiàn)： 執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 醫(yī)學(xué).全在.線搜.集整理 . m.gydjdsj.org.cn
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擬變更注冊(cè)事項(xiàng):
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申請(qǐng)變更注冊(cè)理由:
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 | ||||||||
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原執(zhí)業(yè)級(jí)別 |
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原執(zhí)業(yè)類別 |
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原執(zhí)業(yè)范圍 |
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原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
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機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
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單位 |
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郵政編碼 |
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地址 |
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擬執(zhí)業(yè)級(jí)別 |
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擬執(zhí)業(yè)類別 |
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擬執(zhí)業(yè)范圍 |
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
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機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
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單位 |
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郵政編碼 |
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地址 |
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
負(fù)責(zé)人： | |||||||
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擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn) |
執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見(jiàn)： 執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
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機(jī)構(gòu)登記號(hào) |
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機(jī)構(gòu)地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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有效期開(kāi)始時(shí)間 |
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有效期結(jié)束時(shí)間 |
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
意 見(jiàn)：
負(fù)責(zé)人： | |||||
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