執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡易程序申請表
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：
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申請人 |
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性別 |
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照 片 | ||
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執(zhí)業(yè)時間 |
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專業(yè) |
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填報時間 |
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科室 |
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醫(yī)師資格證書編碼 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 |
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本人述職報告 |
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執(zhí)行簡易程序條件 |
具有 年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，職稱及取得時間 是否離退休后由本單位返聘： 是 否 本考核周期內(nèi)良好行為記錄（具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷可不填)：
有無不良行為記錄： 有 無
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科室意見：
負責(zé)人簽字： 年 月 日 | ||||||
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單位意見 同意申報 不同意申報
單位蓋章： 年 月 日 | ||||||
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考核機構(gòu)意見： 同意 不同意
考核機構(gòu)蓋章： 年 月 日醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供 | ||||||
注：1、述職報告內(nèi)容包含業(yè)務(wù)水平、工作成績、職業(yè)道德等。
2、良好行為記錄應(yīng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到地區(qū)級以上行政部門的年度獎勵、表彰以及完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等；不良行為記錄應(yīng)當包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分，以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。
3、在定期考核前30日向考核機構(gòu)申報。
4、執(zhí)業(yè)時間為醫(yī)師考核級別初次取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或職稱時間。
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