2011年度臨床醫(yī)師病歷分析例題——嬰兒腹瀉度脫水

［病例摘要］

　　男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天

　　患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。

　　查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm.急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，醫(yī),學,全,在,線,提,供m.gydjdsj.org.cn未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個，輕度方顱，前囟1×1cm，明顯凹陷，肋串珠（+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-)，腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

　　化驗：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常規(guī)偶見WBC.

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　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分)

　　（一)診斷

　　1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染

　　2.重度等張性脫水

　　3.代謝性酸中毒，中-重度

　　4.佝僂病活動期

　�。ǘ�)診斷依據(jù)

　　1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點

　　2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花

　　3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅

　　4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠（+)，病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史

　　二、鑒別診斷（5分)

　　1.生理性腹瀉

　　2.細菌性痢疾

　　3.壞死性腸炎

　　4.腸套疊醫(yī).學,全 在線提供m.gydjdsj.org.cn

　　三、進一步檢查（4分)

　　1.血電解質(zhì)和CO2-CP

　　2.大便找病原體（必要時)

　　四、治療原則（3分)

　　1.對癥治療

　　2.液體療法：累積損失補充，繼續(xù)及維持補充

　　3.佝僂病的治療：給維生素D