2010年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師知識輔導(dǎo)：《答疑周刊》第20期

【中醫(yī)內(nèi)科學】

　　1.暑濕感冒，暑熱偏盛，熱盛煩渴者，治療方劑宜首選（ )

　　A.新加香薷飲

　　B.黃連香薷飲

　　C.藿樸夏苓飲

　　D.三物香薷飲

　　E.藿香正氣散

　　答案：B

　　學員提問：請分別講幾個方用途

　　答案解析：A.新加香薷飲——暑溫初起，復(fù)感風寒。證見惡寒發(fā)熱，無汗，心煩而赤，口渴，苔白，脈右洪大左反小者。

　　B.黃連香薷飲——暑濕感冒，暑熱偏盛，熱盛煩渴者。

　　C.藿樸夏苓飲——主治濕熱病邪在氣分而濕偏重者。

　　D.三物香薷飲——所治為夏月乘涼飲冷，外感風寒，內(nèi)傷暑濕所致的陰暑證。

　　E.藿香正氣散——雖多用于外感風寒、內(nèi)傷濕滯及四時感冒，但對夏季暑濕感冒效果尤為顯著。夏季濕氣較盛，濕傷于頭目，則頭昏、頭痛；傷于中焦脾胃則胸膈痞悶、脘腹脹滿，或嘔或吐；傷于下焦則引發(fā)便溏或泄瀉。

　　2.胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治方應(yīng)首選（ )

　　A.血府逐瘀湯

　　B.桃紅四物湯

　　C.桃仁紅花煎

　　D.芍藥甘草湯

　　E.失笑散合丹參飲加減

　　答案：E

　　學員提問：為什么？

　　答案解析：據(jù)患者癥狀：如針刺、痛似刀割，痛有定處，入夜尤甚。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。辯證為胃痛，瘀血停滯。

　　治法：活血化瘀，理氣止痛。

　　方藥：失笑散合丹參飲。

　　方中五靈脂、蒲黃、丹參活血化瘀止痛，檀香、砂仁行氣和胃。

　　3.下列哪項不是血鼓的特征（ )

　　A.脘腹堅滿

　　B.青筋顯露

　　C.痛如針刺

　　D.面頸部赤絲血縷

　　E.腹膨大如蛙腹

　　答案：E

　　學員提問：我怎么在應(yīng)試指南找不到相應(yīng)的“血鼓”表述？

　　答案解析：腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，扣之如鼓，是為“氣鼓”多屬肝郁氣滯；腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水鼓”多屬陽氣不振，水濕內(nèi)停；脘腹堅滿，青筋暴露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血鼓”，多屬肝脾血瘀水停。臨床上氣、血、水三者常相兼為患，但各有側(cè)重，掌握上述特點，有助于辨證。

　　4.肢體困重，痿軟無力，下肢痿弱為甚，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，胸脘痞悶，治療該證的代表方為（ )

　　A.三仁湯

　　B.茵陳蒿湯

　　C.加味二妙散

　　D.胃苓湯

　　E.藿香正氣散

　　答案：C

　　學員提問：二妙散的主治？

　　答案解析：濕熱浸淫

　　癥狀：四肢痿軟，肢體困重，或微腫麻木，尤多見于下肢，或足脛熱蒸，或發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀；舌紅苔黃膩，脈細數(shù)而濡。

　　治法：清熱燥濕，通利筋脈。

　　方藥：加味二妙散。

　　方中黃柏苦寒清熱燥濕；蒼術(shù)健脾燥濕；革蘚導(dǎo)濕熱從小便而出；當歸、牛膝活血通絡(luò)；龜板滋陰潛陽，養(yǎng)腎壯骨。全方合用，有清化下焦?jié)駸�，而又不傷陰之效。若濕盛，伴胸脘痞悶，肢重且腫者，可加厚樸、薏苡仁、茯苓、澤瀉理氣化濕。醫(yī)學全在線,搜集整,理m.gydjdsj.org.cn若長夏雨季，酌加藿香、佩蘭芳香化濁。若形體消瘦，自覺足脛熱氣上騰，心煩，舌紅或苔中剝，脈細數(shù)，為熱甚傷陰，上方去蒼術(shù)加生地、麥冬以養(yǎng)陰清熱。如肢體麻木，關(guān)節(jié)運動不利，舌質(zhì)紫，脈細澀，為夾瘀之證，加赤芍、丹參、紅花活血通絡(luò)。

　　【中醫(yī)外科學】

　　1.某男，左足怕冷、疼捕、間歇性跛行年余。月余來足痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜止痛，夜間痛劇，不能入睡，足背動脈搏動消失。應(yīng)診斷為（ )

　　A.痹證

　　B.脫疽

　　C.糖尿病壞疽

　　D.閉塞性動脈硬化癥

　　E.雷諾病（肢端動脈痙攣癥)

　　答案：B

　　學員提問：請解釋一下各選項？

　　答案解析：脫疽是四肢末端壞死，嚴重時趾（指)節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。其臨床特點是：好發(fā)于下肢，初起足趾（指)間怕冷，蒼白，麻木，間歇性跛行，繼則疼痛加劇，日久患趾（指)變黑壞死脫落。

　　痹證，是因風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運行不暢的病證。主要表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位酸痛或麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等。

　　糖尿病壞疽：

　　糖尿病肢端壞疽臨床類型有干性壞疽、濕性壞疽、混合型壞疽三種。

　　濕性壞疽

　　肢端體表局部軟組織糜爛，形成淺潰瘍，繼之潰爛深入肌層，甚則爛斷肌腱，骨質(zhì)受破壞，大量組織壞死，形成大膿腔，排出較多分泌物。此型壞疽多見，占72.5%，主要病理基礎(chǔ)是微血管基底膜增厚所致微循環(huán)障礙。

　　干性壞疽

　　受累肢端末梢缺血壞死，干枯變黑，病變界線清楚，發(fā)展至一定階段不經(jīng)處理會自行脫落。此型壞疽約占7.5%，其主要病理基礎(chǔ)是中小動脈閉塞所致缺血性壞死。

　　混合型壞疽

　　約占20%.微循環(huán)障礙和小動脈阻塞兩類病變并存，既有肢端的缺血干性壞死，又有足和（或)小腿的濕性壞疽。

　　閉塞性動脈硬化癥病變多發(fā)生在血管分支處，引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致病變遠端血液供應(yīng)不足。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行，即在行走一段路程后患側(cè)肌肉痙攣、緊張、疼痛及乏力，以致“跛行”，休息后迅速緩解，再次行走又復(fù)發(fā)生。另一癥狀為休息痛，尤其是夜間疼痛，患者常抱腿而坐，不能入睡，而下垂或受冷時減輕。亦可有足部冰冷、感覺異常、皮膚蒼白或青紫、皮下脂肪萎縮等表現(xiàn)，甚至可以出現(xiàn)小腿部及足部干性壞疽或潰瘍。

　　雷諾病是指肢端動脈陣發(fā)性痙攣。常于寒冷刺激或情緒激動等因素影響下發(fā)病，表現(xiàn)為肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅的改變。一般以上肢較重，偶見于下肢。

　　2.沿爪疔好發(fā)的部位是（ )

　　A.上肢

　　B.下肢

　　C.手指末端

　　D.手指指腹

　　E.甲溝旁

　　答案：E

　　學員提問：什么是沿爪疔？

　　答案解析：生于指甲周圍者，叫沿爪療；手指疔腫之一。證見手指甲之一側(cè)邊緣出現(xiàn)輕微紅腫、疼痛，或可延及對側(cè)，甚則侵入指甲下，或化膿成瘍者。即甲溝炎。

　　3.前列腺增生癥常見的臨床癥狀不包括（ )

　　A.夜尿次數(shù)增多、排尿困難

　　B.慢性尿潴留

　　C.假性尿失禁

　　D.血尿

　　E.尿頻、尿急、尿痛

　　答案：E

　　學員提問：有血尿嗎？有尿頻尿痛吧？謝謝

　　答案解析：前列腺增生癥常合并梗阻，出現(xiàn)血尿。

　　臨床表現(xiàn) 本病多見于55歲以上的老年男性患者。逐漸出現(xiàn)進行性尿頻，以夜間為明顯，并伴排尿困難，尿線變細。部分患者由于尿液長期不能排盡，致膀胱殘余尿增多，而出現(xiàn)假性尿失禁。在發(fā)病過程中，常因受寒、勞累、憋尿、便秘等，醫(yī)學全在線,搜集整,理m.gydjdsj.org.cn而發(fā)生急性尿潴留。嚴重者可引起腎功能損傷，而出現(xiàn)腎功能不全的一系列癥狀。有些患者可并發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石、疝氣或脫肛等。

　　4.患者出現(xiàn)全身泛發(fā)性丘疹、斑丘疹2天，9天前有因感冒服用阿莫西林史，2天前軀干起針尖至米粒大小的丘疹或斑丘疹，色鮮紅，伴瘙癢，后皮損很快密集融合，伴有發(fā)熱，口唇焦燥，口渴不欲飲，小便黃，舌絳，苔少，脈洪數(shù)。診斷為何�。� )

　　A.蕁麻疹型藥疹

　　B.麻疹樣型藥疹

　　C.多形紅斑型藥疹

　　D.濕疹樣型藥疹

　　E.剝脫性皮炎型藥疹

　　答案：B

　　學員提問：A.B.C.D.E這幾種類型怎樣區(qū)別？

　　答案解析：麻疹樣藥疹：皮疹為針頭至米粒大小的丘疹或斑丘疹，散在或密集成片。皮膚焮紅灼熱，伴有不同程度的瘙癢。（考慮為麻疹樣型)。病情于停藥1-2周好轉(zhuǎn)，繼以糠狀或片狀脫屑。整個病程較短。引起此型的常見藥物有青霉素、鏈霉素、巴比妥類及解熱鎮(zhèn)痛劑等。

　　多形紅斑型藥疹多由磺胺類解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類等引起太貴臨床表現(xiàn)與多形紅斑相似皮損為豌豆至蠶豆大圓形或橢圓形水腫性紅斑丘疹境界清楚專門中心十分呈紫紅色虹膜現(xiàn)象一段陽性常有水皰多對稱分布于四肢伸側(cè)軀干伴有瘙癢常累及口腔及外生殖器粘膜可伴疼痛

　　皮疹可泛發(fā)全身在紅斑丘疹水皰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰糜爛及滲出尤其在口腔眼部肛門外生殖器等肛口部位出現(xiàn)紅斑糜爛疼痛劇烈可伴高熱外周血白細胞可升高肝腎功能損害及繼發(fā)感染等稱為重癥多形紅斑型藥疹為重型藥疹之一病情還行兇險可導(dǎo)致死亡。

　　濕疹型藥疹大都先由外用磺胺或抗生素軟膏引起接觸性皮炎，使皮膚敏感性增高。以后再服用同樣的或化學結(jié)構(gòu)式相似的藥物，又可引發(fā)此型藥疹。其形態(tài)為粟粒大小丘疹及丘皰疹，常融合成片，泛發(fā)全身，可有糜爛滲液，但少有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。停藥后逐漸好轉(zhuǎn)，以青霉素、鏈霉素、磺胺類，汞劑及奎寧等引起者較多。

　　剝脫性皮炎型藥疹為嚴重型藥疹。多由巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對氨水楊酸鈉、青霉素、鏈霉素等藥引起。多數(shù)病例是長期用藥后發(fā)生。首次發(fā)病者潛伏期約20天左右。有的病例是在已發(fā)藥疹的基礎(chǔ)上，繼續(xù)用藥所致。起病急，常伴高熱，寒戰(zhàn)。皮損初呈麻疹樣或猩紅熱樣，在發(fā)展過程中逐漸加劇，融合成全身彌漫性紅腫，尤以面部及手足為重，可有糜爛、丘皰疹或小皰，破裂后滲液結(jié)痂。至2周左右，全身皮膚脫屑呈鱗片狀或落葉狀，手足部則呈手套或襪套狀剝脫。醫(yī)學全在線,搜集整,理m.gydjdsj.org.cn以后頭發(fā)、指（趾)甲可脫落（病愈可再生)�？诖胶涂谇徽衬こ奔t、腫脹或發(fā)生水皰和糜爛，影響進食。眼結(jié)膜充血、水腫、畏光、分泌物增多，重時可發(fā)生角膜潰瘍。全身淺表淋巴結(jié)常腫大，可伴有支氣管肺炎、中毒性肝炎、白細胞數(shù)顯著增高或降低，甚至粒細胞缺乏。如未及時停用致敏藥物，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療，皮膚剝脫可持續(xù)2～3月或更久，重者因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。