臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試試題第一站:病歷分析甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

1． 甲亢常見的并發(fā)癥都有哪些？
（一)神經(jīng)精神系統(tǒng): 興奮多動(dòng)，話多，性情急躁易激動(dòng)，甚至躁狂，或焦慮抑郁，也有明顯無欲，淡漠者。手、舌伸出時(shí)可見細(xì)顫，甚至整個(gè)身體不穩(wěn)，腰反射活躍，反射時(shí)間縮短。
（二)心血管系統(tǒng):甲亢性心臟病
(三)消化系統(tǒng)
易餓多食，腸蠕動(dòng)快，大便頻數(shù)，不成形，重者腹瀉，但無粘液和膿血。體重明顯下降。肝臟受累，轉(zhuǎn)氨酶升高，或有膽汁淤積性黃疽，系因肝臟免疫損壞，甲狀腺激素直接作用以及營養(yǎng)不良和缺氧所致。
(四)血液系統(tǒng)： 白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞明顯減少，淋巴細(xì)胞相對增加，血小板計(jì)數(shù)低，有時(shí)有血小板減少性紫瘦。貧血較常見，但多輕微，由于消耗增加，營養(yǎng)不良，鐵利用障礙以及月經(jīng)過多所致，隨本病治療血相可完全恢復(fù)正常。
(五)生殖內(nèi)分泌 ：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，男性則有乳房發(fā)育，陽萎。
（六)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉軟弱無力，甚至發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病，有下列幾種類型：
1．慢性甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病 最常見。肌電圖檢查顯示其發(fā)生率在90％以上， 四肢近端肌肉最常受累，蹲起及上下樓梯困難，老年更常見。
2．周期性麻痹 發(fā)生率2％一8％或更高，多見于年輕男性，發(fā)作時(shí)血鉀低，有時(shí)伴低鎂。飽餐，糖負(fù)荷以及精神因素可誘發(fā)發(fā)作。
3．急性甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病 見于重癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥及危象時(shí)，呈假性球麻痹表現(xiàn)，吞咽困難，飲水咳嗆。
4．眼肌病變 見于浸潤性突眼時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視。
5．重癥肌無力 常與Graves病同時(shí)發(fā)生，二者均為自身免疫性疾病。

2． 抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制以及副作用是什么？
抗甲狀腺藥物治療 常用的藥物為硫服類：甲基硫氧嘧啶(methylthouracil，MTU)及丙基硫氧哦陡(propylthiouracil，PTU)和咪唑類：甲巰咪唑(methimazole，MM)、卡比馬唑(carbimazole，CMZ)。其抗甲狀腺的作用機(jī)制相同，都是抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酰殘基的碘化；抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸。近年發(fā)現(xiàn)此組藥物可輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血循環(huán)中的TSAb下降。其中PTU還在外周組織抑制5’—脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)變成T3，故首選用于嚴(yán)重病例或甲狀腺危象。
副作用 主要有粒細(xì)胞減少(MTU多見，MM次之，PTU最少)，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏癥。前者多發(fā)生在初用藥后2—3個(gè)月內(nèi)，也可見于任何時(shí)間。如白細(xì)胞低于3×109／L或中性粒細(xì)胞低于1．5×109/L，則應(yīng)考慮停藥，并應(yīng)加強(qiáng)觀察，試用升白細(xì)胞藥物如維生素B4、鯊肝醇、利血生、脫氧核糖核酸等，必要時(shí)給予潑尼松30mg／d口服。伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑為粒細(xì)胞缺乏癥時(shí)，須即停藥搶救。此外，藥疹較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥，但應(yīng)嚴(yán)密觀察，如皮疹加重，則應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。如發(fā)生中毒性肝炎則應(yīng)即停藥搶救。醫(yī) 學(xué)全在線m.gydjdsj.org.cn

3． 何為手術(shù)與放射碘治療的適應(yīng)證與禁忌證？
主要有：①1型糖尿病；②糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)；②合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變、急性心肌梗塞、腦血管意外；④因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；⑥妊娠和分娩；⑥2型糖尿病病人經(jīng)飲食及口服降糖藥治療末獲得良好控制；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病；⑧營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。

4． 放射碘治療最容易發(fā)生哪些問題？
放射I治療并發(fā)癥： ①主要是甲狀腺功能減退(甲減)，國內(nèi)報(bào)告第1年發(fā)生率為4．58％一5.4％，以后每年遞增1％一2％，較國外低。分暫時(shí)性和永久性甲減二種。早期由于腺體破壞，后期則可能由于自身免疫反應(yīng)參與，引起組織破壞所致。一旦發(fā)生均須使用甲狀腺激素治療；②放射性甲狀腺炎，見于治后7一l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象。故在I131治療前須用抗甲狀腺藥物治療，以免發(fā)生危象；②可能導(dǎo)致突眼惡化，但對此看法不一。