五、胸 部
胸部是指頸部以下和腹部位以上的區(qū)域。前胸較短，背部較長。胸部檢查應(yīng)在溫暖和光線充足的環(huán)境中進(jìn)行，被檢查者采取坐位或臥位，盡可能暴露全部胸部。然后按視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行。先檢查前胸和側(cè)胸部，再檢查背部。應(yīng)盡量減少患者變動體位的次數(shù)。
（一）胸部的體表標(biāo)志
胸部體表的一些骨骼標(biāo)志、自然陷窩和人工劃線或分區(qū)可用來標(biāo)記胸部臟器的位置和輪廓，也可用描述體征的位置和范圍，還可以用于記錄穿刺或手術(shù)的部位，因此掌握這些體表標(biāo)志十分重要。
1.主要自然陷窩
1）腋窩（左、右） 為上肢側(cè)與胸壁相連的凹陷
2）胸骨上窩 為胸骨柄上方的凹陷部，正常人氣管位于其后。
3）鎖骨上窩（左、右） 為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺肺尖的上部。
4）鎖骨下凹（左、右） 為鎖骨下方的凹陷部、下界為第3前肋骨下緣。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。
2.主要骨骼標(biāo)志
1）胸骨上切跡 位于胸骨柄的上方。正常情況下氣管位于切跡正中。
2）胸骨柄 為胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部兩側(cè)與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則于胸骨體相連。
3）胸骨角又稱Louis角 為胸骨柄與胸骨體的連接處。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接。
4）肋骨 共12對，肋骨除鎖骨和肩胛骨掩蓋部分外，大多能在胸壁捫及。第11和12肋骨不與胸骨相連，稱為浮肋。
5）肋間隙 為兩個肋骨之間的空隙。
6）劍突 位于胸骨體下面，呈三角形，其底部與胸骨體相連。
7）肩胛骨 位于后胸壁第2～8肋骨之間。肩胛骨呈三角形，其下部尖端為肩胛下角。被檢查者取坐位或直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志�；蛳喈�(dāng)于第8胸椎的水平。
8）肋脊角 為12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎和輸尿管所在的區(qū)域。
3.人工垂直劃線標(biāo)志和分區(qū) 醫(yī) 學(xué) 全在線 m.gydjdsj.org.cn
1） 前正中線 為通過胸骨正中的垂直線。即胸骨柄上緣的中點(diǎn)到劍突中央的垂直線。
2） 鎖骨中線（左、右） 為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端中點(diǎn)的垂直線。
3） 胸骨線（左、右） 為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。
4） 腋前線（左、右） 為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下垂直線。
5） 腋后線（左、右） 為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下垂直線。
6） 腋中線（左、右） 為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。
7） 肩胛線（左、右） 為雙臂下垂時通過肩胛下角與脊柱平行的垂直線。
8） 后正中線 為通過脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。
9）肩胛上區(qū)（左、右） 為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當(dāng)于上葉肺尖的下部。
10）肩胛下區(qū)（左、右） 為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。
11）肩胛間區(qū)（左、右） 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。
12）肩胛區(qū)（左、右） 為肩胛岡以下肩胛下角以上、肩胛骨內(nèi)緣以外的區(qū)域。
（二）胸壁檢查方法
胸壁檢查主要通過望診和觸診進(jìn)行。應(yīng)注意胸廓形態(tài)有無異�；蚧�，以及皮膚、血管、肌肉和骨骼的情況。重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容:
1.視診
1）胸廓形態(tài)
（1）正常人胸廓兩側(cè)基本對稱，額狀面呈橢圓形。雙肩對稱，鎖骨前突，鎖骨上下凹陷。成人胸廓前后徑與左右徑之比為1∶1.5。
（2）異常胸廓常見有:
扁平胸:胸廓扁平，前后徑不到左右徑的一半。
桶狀胸:胸廓前后徑增加，前后徑與左右徑幾乎相等，或超過左右徑，呈圓桶狀。
佝僂病胸:多見于兒童，由佝僂病所致。沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀。
脊柱畸形引起的胸廓改變:由于脊柱嚴(yán)重前凸、后凹、或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄。
胸廓一側(cè)變形或局部隆起:由于一側(cè)胸腔大量積液或主動脈瘤等，使胸廓局部膨隆。
2）胸壁皮膚 注意胸壁皮膚是否蒼白，有無出血點(diǎn)和黃染。正常胸壁靜脈不易看見，看到胸壁靜脈必須檢查血流方向。找一根上下走行較直無側(cè)支的靜脈，用食指和中指壓迫血管并分別向兩側(cè)推移，使兩手指之間一段缺血塌陷，然后放松壓迫上端血管的手指。如血管迅速被血流充盈，證明血流由上而下，可能有上腔靜脈阻塞。反之，如放松壓迫下端血管的手指，血流迅速充盈血管，說明血流由下而上，提示下腔靜脈阻塞。
2.觸診
1）水腫 仰臥位時，水腫往往在背部。用手指輕壓皮膚，可見到凹陷性水腫。
2）皮下氣腫 氣體積存于皮下組織稱為皮下氣腫，以手按壓皮膚，能感到氣體在皮下組織中移動，有類似握雪的感覺。
3）壓痛 正常情況下胸廓無壓痛。如有壓痛，注意有無肋骨骨折、胸壁軟組織炎等疾病。
（三）乳房檢查方法
被檢查者采取坐位或仰臥位均可，一般先作視診，再作觸診。
1.視診 正常兒童和男子乳房較小，乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙處。正常女性乳房在青春期逐漸增大呈半球狀，乳頭較大呈圓柱狀，乳頭和乳暈色澤較深。1）對稱性正常女性兩側(cè)乳房基本對稱。
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2）乳房皮膚 注意皮膚顏色、有無瘢痕、色素沉著和潰瘍等。
3）乳頭 乳頭的位置大小是否對稱及仔細(xì)檢查乳頭是否有分泌物。
2.觸診 被檢查者取坐位，兩臂下垂或雙手高舉過頭或雙手叉腰。先查健側(cè)，再查患側(cè)。檢查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，作旋轉(zhuǎn)式來回滑動。檢查左乳房從外上開始順時針方向進(jìn)行;檢查右側(cè)乳房則沿逆時鐘方向進(jìn)行。為了記錄異常發(fā)現(xiàn)的部位，以乳頭為中心作一垂直線和水平線，將乳房分為外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個象限。檢查時還應(yīng)注意其硬度和彈性，有無壓痛及包塊。
