執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試急診操作

胸膜腔穿刺術(shù)
 【方法】
1．囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。
2．穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標記。
3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。
4．用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。
5．先將胸腔穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，接上注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。
    如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。
6．抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。
【注意事項】
1．操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前適量應用鎮(zhèn)靜藥。
2．操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％腎上腺素 0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。
3．一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。
4．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。
5．應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。
6．惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強，可致胸痛，應在術(shù)前給強痛定等鎮(zhèn)痛劑。

腰椎管穿刺術(shù)
一、適應癥
    1．施行腰椎管內(nèi)麻醉。
    2．需采集腦脊液檢查以協(xié)助診斷。
    3．測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。
    4．做腦室和脊髓造影。
    5．顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。
    6．需鞘內(nèi)注射藥物者。
    二、禁忌癥
    1．顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者。
    2．顱后窩占位性病變伴有嚴重顱內(nèi)壓增高者。
    3．顱腦及其附近器官有感染性病灶者。
    4．已有腦千癥狀者。
    5．休克、敗血癥或全身性感染的危重患者。
    6．局部皮膚或軟組織感染、有脊椎結(jié)核及其他脊椎炎癥者。
    三、方法步驟
    1．患者例臥，背部靠床緣，并與床面垂直，頭向前胸部靠攏，腰向后弓起，雙膝盡量向腹部屈曲。
    2．一般選第3、4腰椎間隙，相當于兩側(cè)骸嵴連線平面為穿刺點。局部常規(guī)消毒、鋪巾，浸潤麻醉深達韌帶。
    3．腰穿針穿透皮膚后，嚴格保持與脊椎垂直的方向，經(jīng)棘突間隙緩慢刺入，勿校向傭方偏斜。 
    4．穿刺過程中，如遇骨質(zhì)可退出少許，稍斜向頭傭再進。穿過黃韌帶及便脊膜時常有落空感，取出針芯，即有腦脊流出。
    5．立即接上切壓管測試并記錄腦脊液初壓。
    6．移去測壓管，用試管收集腦脊液2～5ml，分送常規(guī)、生化檢驗，  必要時送細菌培養(yǎng)及血清學檢驗。
    7．再樓上測壓管，測試并記錄終壓。
    8．移擊測壓管，插入針芯，拔針。局部用無菌紗布或棉球覆蓋固定。
   四、 注意事項
    1．顱內(nèi)壓明顯增高，尤其是顱后窩占位性病變者，匝使用綢針及圃壓管，少取腦脊液(2～3ml即可)，且需控制放液速度。
    2．由內(nèi)壓增高疑為炎性水腫所致者，宜先快速靜脈滴注20％甘露醇250ml，以減輕水腫，降低顱內(nèi)壓，然后再進行穿刺。
    3．放液過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀如瞳孔散大、意識不清、呼吸深慢或出現(xiàn)病理呼吸，應立即停止放液，并向推管內(nèi)注入空氣或生理鹽水10～20ml，同時快速靜滴20％甘露醇250ml。如腦疝仍不能恢夏，應迅速行腦室穿刺或采取其他緊急措施。
    4．術(shù)后平臥6小時。如坐起感頭暈，需再平臥數(shù)小時。

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