清創(chuàng)縫合術(shù)
一、適應(yīng)證
8小時(shí)以內(nèi)的開(kāi)放性傷口；8小時(shí)以上無(wú)明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運(yùn)好，傷后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。
二、禁忌證
污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開(kāi)引流。
三、術(shù)前準(zhǔn)備
1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。
2．如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。
3．應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。
4．如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。
5．注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。
四、麻醉
上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。
五、手術(shù)步驟
1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。
（1）清洗皮膚：用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開(kāi)水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。
（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。
2．清理傷口：
（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。
（2）對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2 ～ 0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗。
（3）對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開(kāi)筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。
（4）如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。
（5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開(kāi)組織橋，變兩個(gè)切口為一個(gè)。如傷道過(guò)深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開(kāi)處清理傷道。
（6）傷口有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡�，或�?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/drug/2008/31770.html" target="_blank">凝血酶局部止血?jiǎng)?BR>3．修復(fù)傷口：醫(yī).學(xué)全.在.線 m.gydjdsj.org.cn
（1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開(kāi)放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過(guò)12小時(shí)的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無(wú)感染或水腫時(shí)，再縫合。
（2）頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無(wú)明顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。
（3）縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開(kāi)放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開(kāi)放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。
六、術(shù)中注意事項(xiàng)
1．傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時(shí)，只能在清洗傷口后麻醉。
2．徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織。
3．避免張力太大，以免造成缺血或壞死。
七、術(shù)后處理
1．根據(jù)全身情況輸液或輸血。
2．合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。
3．注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。
4．抬高患肢，促使血液回流。
5．注意傷肢血運(yùn)，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無(wú)出血等。
6．一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時(shí)拔除傷口引流條。
7．傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。
8．定時(shí)換藥，按時(shí)拆線：一般手術(shù)，于術(shù)后5～7天拆線；下腹部、會(huì)陰部手術(shù)的拆線時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)；上腹、胸、背及臀部術(shù)后7～9天拆線；四肢術(shù)后10～12天拆線，關(guān)節(jié)及其附近的手術(shù)，于術(shù)后14天拆線較為適宜；全層皮膚移植術(shù)，應(yīng)于術(shù)后12～14天拆線；年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間。
靜脈切開(kāi)術(shù)
一、適應(yīng)證
1.嚴(yán)重脫水、休克，周圍靜脈塌陷、靜脈穿刺困難者。
2.重大手術(shù)前為保證術(shù)中輸液及輸血的量和速度者。
3.危重或休克病人需保持靜脈開(kāi)放72小時(shí)以上者。
4.需靜脈切開(kāi)置管監(jiān)測(cè)者。
二、操作要點(diǎn)
（一）切開(kāi)靜脈選擇
一般選擇內(nèi)踝前上方的大隱靜脈，必要時(shí)也可選擇股窩處大隱靜脈、頭靜脈、頸外靜脈等。
（二）切開(kāi)操作
1.適當(dāng)標(biāo)記靜脈，以2％普魯卡因溶液做局部浸潤(rùn)麻醉。
2.直接在靜脈之上作縱行或橫向切開(kāi)，以蚊式鉗分開(kāi)皮下組織，找到靜脈并使其與周圍組織分離。
3.穿過(guò)兩條絲線后結(jié)扎遠(yuǎn)端絲線。提起靜脈結(jié)扎線，用剪刀將靜脈橫剪一小口，將靜脈導(dǎo)管插入。一般需插入l0cm以 4.結(jié)扎近心端絲線，使靜脈與導(dǎo)管密固．連接輸液管開(kāi)始
輸液。
5.確認(rèn)導(dǎo)管輸注通暢后縫合皮膚切口并固定導(dǎo)管。
三、注意事項(xiàng)
1.靜脈切開(kāi)輸液一般可連續(xù)使用5-7天。
2．最常見(jiàn)的并發(fā)癥為靜脈炎。導(dǎo)管留置期間每天用2.500碘酒和乙醇溶液涂敷，局部更換敷料。一旦發(fā)現(xiàn)小腿腫脹，靜脈呈紅線炎癥，應(yīng)即刻拔除靜脈導(dǎo)管，抬高患肢，局部熱敷，應(yīng)用抗生素治療。
3.輸液中藥物濃度不宜過(guò)高，以減少對(duì)血管壁的刺激。
