非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除治療閉角型青光眼臨床觀察

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障 

　　【摘要】  目的  初步觀察小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合后房型折疊式人工晶體植入術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的療效。方法  回顧分析閉角型青光眼患者30例（34眼），患者均有不同程度地晶狀體混濁，入院后均行小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合后房型折疊式人工晶體植入術(shù)，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年。結(jié)果  眼壓均得到控制，所有患者的眼壓在20mmHg以下，術(shù)后30眼（88%）最佳矯正視力均有不同程度地提高。結(jié)論  小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合后房型折疊式人工晶體植入術(shù)，可有效治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼，具有降壓和增視的雙重效果。

　　【關(guān)鍵詞】  小切口;白內(nèi)障;閉角型青光眼
　　Non-phacoemulsification small incision cataract surgery in treatment of angle-closure glaucoma
　

　　【Abstract】  Objective  To observe the clinical effect of non�瞤hacoemulsification small incision cataract surgery with foldable posterior chamber intraocular lens in the treatment of angle�瞔losure glaucoma with cataract.Methods  Retrospective study was conducted in 30 cases(34 eyes) of angle�瞔losure glaucoma and cataract was retrospectively.All the patients underwent non�瞤hacoemulsifiction small incision cataract surgery with foldable posterior chamber intraocular lens implanlation were performed.Results  All the intraocular pressure were under the control and below the 20mmHg.The best corrected visual acuity was improved in 30 of 34 eyes (88%).Conclusion  Non�瞤hacoemulsifiction small incision cataract with foldable posterior chamber intraocular lens implanlation can be a good alternative in treating angle�瞔losure glaucoma with cataract.At the same time it has dual results of decreasing the pressure and improving the visual acuity.

　【Key words】  small incision;cataract;angle�瞔losure glaucoma
 

   青光眼在我國(guó)群體的患病率為0.21%～1.64%，是一種嚴(yán)重的致盲性眼病。在我國(guó)閉角型青光眼與開(kāi)角型青光眼的比例為3.7∶1［1］，閉角型青光眼在40歲以上人群中發(fā)病率較高，約是普通人群的6倍［2］。晶狀體因素在閉角型青光眼的發(fā)病中起重要作用，解除晶狀體因素的影響可以從發(fā)病機(jī)制上有效阻止青光眼的發(fā)作，解除瞳孔阻滯，使前房加深，房角開(kāi)放，恢復(fù)正常的房水引流，眼壓可得到控制，視力可提高。我院在2002～2005年對(duì)閉角型青光眼合并有白內(nèi)障的患者應(yīng)用非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療，隨訪6個(gè)月～2年，眼壓均得到控制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
　　1  資料與方法
　　1.1  一般資料  患者男10例（12眼），女20例（22眼），年齡50～84歲，平均67歲，其中急性閉角型青光眼14眼，慢性閉角型青光眼20眼。所有患者均明確診斷為閉角型青光眼，病史1個(gè)月～5年。眼科檢查：視力光感～0.7，晶狀體均有不同程度的混濁，根據(jù)LOCSⅡ核分類法［3］核硬度Ⅰ～Ⅲ級(jí)，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年。
　　1．2  檢查  患者術(shù)前及術(shù)后常規(guī)行視力、裂隙燈、Goldmann前房角鏡檢查，Storz A/B超完成眼部中央前房的深度及晶狀體厚度的測(cè)量，Canon全自動(dòng)非接觸眼壓計(jì)完成眼壓的測(cè)量。
　　1．3  手術(shù)方法  常規(guī)球后麻醉；開(kāi)瞼器開(kāi)瞼；于11～1點(diǎn)方位作一以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣；在距角膜緣2mm的鞏膜上作反眉弓形或“一”字形隧道切口長(zhǎng)約3mm,1/2鞏膜厚度，向前分離至透明角膜內(nèi)1mm；在3或9點(diǎn)處角膜內(nèi)0.5mm作一1.5mm側(cè)切口并向前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，維持前房及眼壓；分離后粘連的虹膜，必要時(shí)可用虹膜拉鉤；環(huán)形撕囊或開(kāi)罐式截開(kāi)前囊，直徑6～6.5mm；進(jìn)行充分的水分離和水分層；并將核脫出囊袋進(jìn)入前房；根據(jù)晶狀體核的情況擴(kuò)大隧道切口4～5.5mm,使內(nèi)口大于外口約1mm；在核的前后注入黏彈劑；注水式晶狀體圈匙伸入核的后方將核緩緩?fù)凶∫葡蚯锌谔幣�開(kāi)后，分次娩出；沖出核旁組織，注吸皮質(zhì)；植入后房型折疊式人工晶體于囊袋內(nèi)；清除黏彈劑恢復(fù)前房，使其較正常略深，檢查切口是否漏水，自閉好的不用縫合；結(jié)膜下注射抗生素和地塞米松，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，單眼遮蓋。
　　2  結(jié)果
　　2.1  視力  大部分患者的視力均有不同程度地提高，術(shù)后視力＞0.5 30眼，視力＜0.1 4眼，經(jīng)眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)萎縮和黃斑變性。
　　2.2  眼壓  術(shù)前及術(shù)后均用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量，術(shù)前用藥后的眼壓為15～29mmHg，平均眼壓為（18.64±6.56）mmHg；術(shù)后用藥后的眼壓為8～17mmHg,平均眼壓為（13.25±4.82）mmHg,術(shù)前、術(shù)后眼壓差異有非常顯著性（P＜0.01）。
　　2.3  中央前房深度  術(shù)前的平均中央前房深度為（1.87±0.38）mm,術(shù)后的平均中央前房深度為（2.92±0.41）mm,術(shù)前、術(shù)后中央前房深度差異有顯著性（P＜0.001）。
　　2.4  房角  術(shù)前房角無(wú)粘連閉合5眼，房角粘連閉合＜1/2者15眼，房角粘連閉合＞1/2而＜3/4者10眼，房角粘連閉合＞3/4 者4眼。術(shù)后房角粘連閉合＜1/2者32眼，房角粘連閉合＞1/2 者2眼。所有患者的房角較術(shù)前均有不同程度地增寬和開(kāi)放，粘連范圍縮小或消失。
　　2.5  并發(fā)癥  術(shù)后主要有角膜水腫，人工晶體前纖維素滲出，經(jīng)局部抗炎治療，角膜水腫消退，前房滲出物吸收，未發(fā)生前房形成延緩，眼底黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥。
　　3  討論
　　急性閉角型青光眼具有起病急、小角膜、淺前房、窄房角、眼軸短等解剖特點(diǎn)，瞳孔阻滯是發(fā)生房角關(guān)閉的最主要因素［4］。隨著年齡增大，晶狀體變大，位置前移，使晶狀體與虹膜的接觸面積增大，形成瞳孔阻滯。當(dāng)后房壓力不能克服瞳孔阻滯時(shí)，則出現(xiàn)周邊虹膜膨隆，房角粘連關(guān)閉，導(dǎo)致閉角型青光眼的急性發(fā)作。此外，晶狀體懸韌帶松弛可導(dǎo)致晶狀體位置的穩(wěn)定性減少，容易發(fā)生晶狀體前移，使瞳孔阻滯程度增強(qiáng)，導(dǎo)致房角關(guān)閉，眼壓升高。在慢性閉角型青光眼中，盡管存在多種機(jī)制，但90%的患者存在不同程度的瞳孔阻滯［5］，而晶狀體的摘除，可解除閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶狀體因素，可從發(fā)病機(jī)制上有效地阻止閉角型青光眼的發(fā)作。早在1945年Guyton曾提出白內(nèi)障摘除可以使眼壓下降［6］，Rober等認(rèn)為早期采取晶狀體超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)可以防止虹膜粘連，并可消除由于晶狀體原因?qū)е碌那胺拷仟M窄［6］，Kurimoto等發(fā)現(xiàn)經(jīng)透明角膜隧道切口的晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)后與術(shù)前相比，中央前房加深1.37倍，周邊前房加深1.57倍［7］。對(duì)于早期慢性閉角型青光眼和可緩解的急性閉角型青光眼，采取白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，從理論上講，可以解除瞳孔阻滯，進(jìn)而預(yù)防房角關(guān)閉，控制眼壓升高，阻止房角粘連進(jìn)一步發(fā)展。多位研究者［8～10］以此問(wèn)題作為主要研究目的進(jìn)行了一系列臨床療效觀察，結(jié)果表明此方法具有較好的臨床療效，術(shù)后前房加深，房角增寬。本組我們選擇患者年齡都在50歲以上，視力≤0.7，合并不同程度晶狀體混濁的原發(fā)性閉角型青光眼患者，行非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)。對(duì)于房角粘連者，有意識(shí)地在房角粘連處注射黏彈劑，利用黏彈劑的彈性作用分離房角；或者利用鈍性器械在黏彈劑的保護(hù)下后壓虹膜根部，以期達(dá)到關(guān)閉房角再開(kāi)放的目的。與術(shù)前相比，中央前房加深了1.56倍。前房角均有不同程度地開(kāi)放和增寬。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，所有患者眼壓均＜20mmHg，除4例因合并黃斑變性和視神經(jīng)萎縮視力無(wú)提高外，余視力均有不同程度地提高。因此對(duì)于瞳孔阻滯所引起的房角狹窄或貼附性房角關(guān)閉者，行晶狀體摘除術(shù)確實(shí)具有開(kāi)放房角、控制眼壓升高的作用。此外還有學(xué)者認(rèn)為白內(nèi)障摘除術(shù)治療閉角型青光眼還存在其他降眼壓機(jī)制。例如白內(nèi)障摘除術(shù)中，房水中將有炎性介質(zhì)釋放，如白細(xì)胞介素1［11］、前列腺素［12］等，這些介質(zhì)具有促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解的作用，因而可增加房水流出易度。Handa等［13］認(rèn)為人工晶體植入術(shù)后可拉緊晶狀體懸韌帶，牽拉小梁網(wǎng)孔，從而增加房水流出量。
隨著顯微器械的不斷發(fā)展和白內(nèi)障非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除技術(shù)的日臻成熟，其優(yōu)點(diǎn)日益顯現(xiàn)，例如鞏膜隧道切口小，術(shù)中前房深度穩(wěn)定，虹膜脫出眼球外的機(jī)會(huì)少，器械對(duì)虹膜的刺激小，切口自閉，術(shù)后影響角膜散光小，炎癥反應(yīng)輕以及視力恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)安全、設(shè)備簡(jiǎn)單、易于掌握等。目前已由治療白內(nèi)障的手段逐漸變成了許多白內(nèi)障患者“增視”的選擇，即便有些大于50歲的患者視力仍有0.5，若其視力下降影響了生活質(zhì)量，可建議患者接受手術(shù)治療。同時(shí)預(yù)防房角關(guān)閉及慢性閉角型青光眼的發(fā)生。尤其是原發(fā)性閉角型青光眼合并晶狀體混濁者，選擇白內(nèi)障摘除術(shù)可達(dá)到降低眼壓和提高視力的目的。

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