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關(guān)鍵詞： 精神分裂癥 自知力 評(píng)定
自知力是指患者對(duì)其本身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力,在精神科臨床診斷、療效預(yù)測(cè)、預(yù)后判斷及心理治療等方面具有重要意義。國(guó)外特別是英美國(guó)家對(duì)自知力的研究日益重視,國(guó)內(nèi)在此方面的研究還較少。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,目前對(duì)精神分裂癥患者的自知力量化有:Wing等的4等級(jí)［1］、Gelder等［2］的5等級(jí)、Kaplan等［3］的6等級(jí)及陳彥方等的7等級(jí)［4］。自知力量表有McEvoy等［5］的自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)、David［6］的自知力三維評(píng)定量表及Amador等［7］的自知力評(píng)估量表(SAUMD)。這些量表各有其特點(diǎn),目前尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方法。自知力障礙與精神分裂癥癥狀的嚴(yán)重程度、療效及治療依從性等的關(guān)系，至今尚有許多爭(zhēng)議。現(xiàn)將精神分裂癥自知力評(píng)定及影響因素的研究進(jìn)展綜述于下。
一、精神分裂癥自知力的評(píng)定
目前引進(jìn)國(guó)外及國(guó)內(nèi)常用的精神分裂癥自知力的評(píng)定大致歸納為以下5種：
1. 7個(gè)等級(jí)的評(píng)定：甘景梨等［8］為探討精神分裂癥的自知力的臨床價(jià)值及相關(guān)因素,對(duì)118例精神分裂癥患者進(jìn)行了自知力及相關(guān)因素的研究,自知力評(píng)定按簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）的評(píng)分方法,用1～7分共7個(gè)等級(jí)評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高表示自知力障礙越重。該結(jié)果顯示，自知力完整者占11%，自知力評(píng)分越高則BPRS、陰性癥狀量表(SANS)、陽(yáng)性癥狀量表(SAPS)、臨床療效總評(píng)量表中的療效總評(píng)項(xiàng)目(CGI-GI)和治療依從性評(píng)分越高;自知力與BPRS、SANS、SAPS中的某些癥狀因子評(píng)分,以及受教育年限也有顯著相關(guān)性，而與年齡、病程、住院次數(shù)及住院總時(shí)間無(wú)顯著相關(guān)性。提示自知力與其它精神癥狀的嚴(yán)重程度及其變化、療效、治療依從性均有密切的關(guān)系，自知力的評(píng)定對(duì)精神分裂癥具有重要的臨床價(jià)值。
2. 4個(gè)等級(jí)的評(píng)定:鄭成疇等［9］根據(jù)患者對(duì)精神癥狀的認(rèn)識(shí)程度，將自知力分為存在、基本存在、部分存在及喪失等4個(gè)等級(jí)評(píng)定。他們對(duì)45例精神分裂癥患者的自知力進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示：（1）自知力完整的患者僅占11.1%,表明自知力障礙是精神分裂癥的高發(fā)癥狀,有診斷價(jià)值。自知力障礙程度與病程長(zhǎng)短有關(guān)，病程短、處于急性期的患者大多自知力完全喪失，而病程長(zhǎng)者趨向于存在部分自知力；年齡、住院次數(shù)、及住院時(shí)間等因素對(duì)自知力無(wú)影響，首次與多次住院之間無(wú)差別。說(shuō)明自知力存在與否主要與患者所處的發(fā)病時(shí)期有關(guān)。（2）自知力缺乏者病情較嚴(yán)重，不同程度的自知力在BPRS之缺乏活力、激活性和敵對(duì)猜疑3項(xiàng)因子分之間的差異有顯著性。提示自知力與其它精神癥狀有關(guān)。（3）自知力與療效進(jìn)行相關(guān)分析，二者之間存在顯著正相關(guān)。可見(jiàn)自知力水平與精神癥狀嚴(yán)重性之間有較好的一致性，可作為1項(xiàng)評(píng)估病情、判斷療效的可靠指標(biāo)。
3. ITAQ的評(píng)定:劉華清等［10］將ITAQ及服藥依從性的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)譯成中文、修改并進(jìn)行有關(guān)效度測(cè)定；并對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者進(jìn)行BPRS、ITAQ、服藥依從性的評(píng)定，以了解三者間的關(guān)系。ITAQ由11個(gè)項(xiàng)目組成，主要評(píng)價(jià)精神分裂癥患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及服藥的態(tài)度，每個(gè)項(xiàng)目按回答問(wèn)題的完整程度分為3級(jí)，患者又要對(duì)每個(gè)項(xiàng)目回答2個(gè)方面問(wèn)題,即患者對(duì)每個(gè)問(wèn)題的一般看法，及對(duì)每個(gè)問(wèn)題給出進(jìn)一步的說(shuō)明。他們對(duì)34例精神分裂癥患者進(jìn)行了自知力與精神病理癥狀之間關(guān)系的評(píng)定。資料表明：首發(fā)精神分裂癥患者的自知力水平并不與精神病理癥狀的嚴(yán)重性密切相關(guān)，在住院精神分裂癥患者中，自知力的變化并不隨著精神病理癥狀的變化而變化。從此量表的使用過(guò)程來(lái)看，它能夠反應(yīng)患者對(duì)精神疾病和治療需要的認(rèn)識(shí)。對(duì)臨床精神醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，ITAQ是一種對(duì)精神分裂癥患者自知力的有價(jià)值的測(cè)查工具。
胡人文等［11］為了解自知力教育對(duì)恢復(fù)精神分裂癥患者自知力的作用，將95例精神分裂癥隨機(jī)分為藥物組及自知力教育聯(lián)合藥物治療組，分別于入院時(shí)和出院時(shí)進(jìn)行BPRS和ITAQ測(cè)定。結(jié)果提示自知力教育是恢復(fù)精神分裂癥患者自知力的有效方法。同時(shí)結(jié)果還顯示，ITAQ與BPRS評(píng)分之間無(wú)顯著相關(guān)性。表明精神分裂癥患者的自知力變化不隨精神癥狀的變化而變化，與劉華清等的研究結(jié)果一致。
4. 自知力的3個(gè)不同側(cè)面與臨床關(guān)系的評(píng)定:金吉晴［12］對(duì)自知力的3個(gè)不同側(cè)面與臨床的關(guān)系進(jìn)行了研究，3個(gè)側(cè)面包括：（1）治療的必要性；（2）認(rèn)識(shí)有精神病；（3）對(duì)幻覺(jué)和妄想的辨別力。臨床指標(biāo)包括：精神癥狀客觀嚴(yán)重度，自身的主觀異常體驗(yàn)，治療環(huán)境（住院或門(mén)診治療）。結(jié)果顯示，陽(yáng)性精神癥狀的嚴(yán)重程度與患者認(rèn)識(shí)有精神病和對(duì)幻覺(jué)妄想的辨別力呈負(fù)相關(guān)，與治療的必要性無(wú)相關(guān)性。陰性精神癥狀、患者自身的主觀異常體驗(yàn)與自知力的3個(gè)側(cè)面均無(wú)相關(guān)性。初發(fā)病年齡與患者對(duì)幻覺(jué)和妄想的辨別力呈正相關(guān)，治療環(huán)境與患者對(duì)于治療必要性的認(rèn)識(shí)呈顯著相關(guān)。
5．SAUMD的評(píng)定:SAUMD共有20項(xiàng)問(wèn)題，前3項(xiàng)是對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)、對(duì)藥物治療的認(rèn)識(shí)及對(duì)精神障礙所致社會(huì)后果的認(rèn)識(shí)，包括目前和過(guò)去2方面；其余17項(xiàng)分別評(píng)估患者對(duì)目前癥狀的認(rèn)識(shí)、對(duì)過(guò)去癥狀的認(rèn)識(shí)、對(duì)目前癥狀歸因的認(rèn)識(shí)及對(duì)過(guò)去癥狀歸因的認(rèn)識(shí)，分別組成4個(gè)分量表。評(píng)分范圍1～5分，高分提示有較差的認(rèn)識(shí)和歸因。李一云等［13］采用該表對(duì)111例住院的精神分裂癥患者進(jìn)行治療前后的自知力評(píng)估。結(jié)果顯示：（1）SAUMD評(píng)分在治療前后差異有顯著性，主要表現(xiàn)在癥狀分的差異，尤其以目前癥狀分的變化比較明顯，而歸因分治療前后的變化差異無(wú)顯著性；（2）臨床醫(yī)生在判斷患者自知力時(shí)，常是重視陽(yáng)性癥狀，而對(duì)陰性癥狀重視不夠；（3）慢性精神分裂癥患者治療前后差異無(wú)顯著性，提示慢性精神分裂癥在短期治療期間自知力改善不明顯。
二、自知力評(píng)定的影響因素
自知力是臨床精神病學(xué)中廣泛應(yīng)用的一個(gè)概念,是精神分裂癥檢查的重要組成部分�；颊咄暾淖灾�(yīng)包括：認(rèn)識(shí)到自己有病，確切了解疾病的性質(zhì)和癥狀，對(duì)發(fā)病的誘因和癥狀進(jìn)行分析和批判，求治迫切，對(duì)疾病治愈后工作、生活有合乎情理的打算［14］。在自知力評(píng)定過(guò)程中，測(cè)查工具、研究樣本大小、治療環(huán)境以及患者文化水平等因素均影響研究結(jié)果。
1. 測(cè)查工具及研究樣本對(duì)自知力評(píng)定的影響：一些學(xué)者開(kāi)始對(duì)自知力障礙程度進(jìn)行“量化”，在“缺乏自知力”與具有“完善自知力”間劃出一些數(shù)量化的等級(jí)，臨床上可采用這些方法對(duì)自知力進(jìn)行較為簡(jiǎn)便、粗淺的評(píng)估。自知力的量化等級(jí)雖然有一定的臨床指導(dǎo)意義，但因其量化程度不高（半定量），在科研方面的應(yīng)用受到局限;有些等級(jí)或劃分較多或定義欠明確、等級(jí)間不存在遞進(jìn)關(guān)系，而使臨床醫(yī)生無(wú)所適從，難以準(zhǔn)確劃分。因此，一些學(xué)者便著手創(chuàng)制自知力量表，使自知力的評(píng)估趨于完善。以前的研究和臨床實(shí)踐習(xí)慣均認(rèn)為，精神病理癥狀的消失使自知力易獲改善。但在應(yīng)用ITAQ時(shí)發(fā)現(xiàn)，精神病理癥狀的消失與自知力的改善并不一致。這可能是因研究樣本數(shù)太小，未能顯示出兩者的真實(shí)情況；亦有可能是我們使用的自知力測(cè)查工具未能全面、真實(shí)地反映患者自知力的水平，如讓患者承認(rèn)自己有精神病，就不如讓患者訴說(shuō)自己與以前不一樣來(lái)得更容易些。因?yàn)�，�?duì)自知力恢復(fù)較好的患者，由于其對(duì)前途、工作、將來(lái)社會(huì)環(huán)境歧視等的擔(dān)憂，患者很可能在評(píng)定過(guò)程中摻雜了上述諸多心理及其它因素，影響了自知力真實(shí)水平的獲得［10］。
2. 治療環(huán)境對(duì)自知力評(píng)定的影響:治療環(huán)境(住院或門(mén)診治療)與患者對(duì)治療必要性的認(rèn)識(shí)間呈顯著相關(guān)。自知力缺失患者的自然脫落和門(mén)診治療環(huán)境有利于自知力的建立和恢復(fù)，這可能是造成上述結(jié)果的原因。急性精神分裂癥患者即使否認(rèn)有病也并非完全拒絕治療，而85%的慢性精神分裂癥患者以自愿形式入院治療、承認(rèn)自己有病并愿意接受治療。原因可能與患者意志減退、缺乏主見(jiàn)有關(guān)［12,13］。
3. 文化水平對(duì)自知力評(píng)定的影響：正確評(píng)價(jià)疾病類(lèi)型和嚴(yán)重程度的能力有賴于智力和文化水平。屬于“智能型自知力”的患者文化水平高，盡管其存在精神癥狀，但仍能根據(jù)以前的患病體驗(yàn)對(duì)自己的病態(tài)加以描述，自知力障礙表現(xiàn)較輕。文化水平低的患者即使精神癥狀輕，但因其對(duì)病態(tài)體驗(yàn)表達(dá)和分析困難，而表現(xiàn)為自知力障礙較重。對(duì)一些智力低于正常的患者，把自我認(rèn)識(shí)的缺乏看作是人格的喪失而不是自知力缺乏則更為恰當(dāng)［9,14］。
許又新認(rèn)為自知力有2種:癥狀自知力和人格自知力。癥狀自知力（精神障礙自知力）不只是簡(jiǎn)單的有無(wú)問(wèn)題，患者往往有多個(gè)癥狀，自知力可以各不相同。即使對(duì)單一癥狀而言，由于癥狀具有多維性，結(jié)構(gòu)復(fù)雜和內(nèi)容豐富，所以自知力不是線性量表可以刻化的。有些典型的癥狀本身就蘊(yùn)含著自知力缺乏，如幻覺(jué)、妄想等。有些典型的癥狀本身就蘊(yùn)含著自知力，如各種神經(jīng)癥患者的自知力。精神分裂癥患者的自知力也象精神分裂癥的癥狀一樣豐富多彩、變化多端，提示了它的復(fù)雜性［14］。因此，對(duì)精神分裂癥自知力的評(píng)定，有待于我國(guó)研究出一個(gè)完善的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定方法，盡可能排除影響因素，以提其高臨床的使用價(jià)值。
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