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關(guān)鍵詞： 肌陣攣 癲癇 小腦 共濟(jì)失調(diào)
肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)不能（dyssynergia cerebellaris myoclonica）是以肌陣攣、癲癇、小腦性共濟(jì)失調(diào)為特征的臨床綜合征。又稱Ramsay Hunt綜合征（RHS）［1］。
一、定義與命名
1921年Hunt在題為“肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)不能——原發(fā)性齒狀核萎縮”的文章中描述4例散發(fā)病例和1對(duì)孿生兄弟。這對(duì)孿生兄弟于兒童早期的表現(xiàn)類似Friedreich共濟(jì)失調(diào)，在30歲左右出現(xiàn)肌陣攣和癲癇，其中1例36歲死亡，尸檢顯示脊髓小腦束和后索變性，齒狀核萎縮，小腦上腳變細(xì)。因此，Hunt認(rèn)為肌陣攣和小腦性共濟(jì)失調(diào)有特殊的關(guān)系，并推斷小腦齒狀核系統(tǒng)的原發(fā)性萎縮是肌陣攣和小腦性共濟(jì)失調(diào)的病理基礎(chǔ)，隨后，以Ramsay Hunt命名的許多相似病例也相繼被報(bào)道。然而，關(guān)于RHS是作為一個(gè)疾病的實(shí)體，還是一個(gè)綜合征，一直是近期爭論的焦點(diǎn)［2-6］，臨床上人們很難將其與進(jìn)行性肌陣攣性癲癇（progressive myoclonic epilepsy， PME）中的一種類型——Unverrich-Lundborg病相區(qū)分，它們是否屬于同一種病尚不清楚。1990年，Marseille協(xié)作小組將RHS分成兩大類，即PME和進(jìn)行性肌陣攣性共濟(jì)失調(diào)(progressive myoclonic ataxia， PMA)［5，6］。PME是指肌陣攣伴有癲癇發(fā)作和進(jìn)行性神經(jīng)功能衰退，如輕度共濟(jì)失調(diào)和癡呆。PMA是指肌陣攣、進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)，癲癇發(fā)作并不頻繁［6］。
二、病理及病理生理
病因不明，與遺傳有關(guān)，Hunt對(duì)1例肌陣攣伴小腦性共濟(jì)失調(diào)病人進(jìn)行尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)小腦齒狀核原發(fā)性萎縮，小腦上腳變細(xì)；其他小腦結(jié)構(gòu)，皮層、橄欖小腦系統(tǒng)和橋腦小腦系統(tǒng)均完好，最早提出小腦齒狀核及傳出系統(tǒng)是肌陣攣和小腦性共濟(jì)失調(diào)的病理基礎(chǔ)［1，5］。1994年，Kobayashi等［7］的1例RHS尸檢病理報(bào)道顯示額葉白質(zhì)脫髓鞘、皮層下纖維膠質(zhì)細(xì)胞顯著增生，齒狀核和下橄欖核呈凝塊樣變性，骨骼肌沒有不整紅邊纖維(RRF)，也認(rèn)為肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)與齒狀核的凝塊樣變性密切相關(guān)。新小腦和齒狀核傳出系統(tǒng)與保持肢體的姿勢，尤其是近端關(guān)節(jié)通過遠(yuǎn)端手指操作來調(diào)整姿勢有關(guān)，因而可以說明肌陣攣為什么發(fā)生于體位變化和運(yùn)動(dòng)時(shí)。也有人認(rèn)為肌陣攣是由于與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的感覺（如聲音、視覺和軀體感覺）誘發(fā)運(yùn)動(dòng)的一種過激反應(yīng)，正常人感覺傳入很快，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理后引起肌肉興奮，而小腦的核團(tuán)是通過丘腦腹外側(cè)核與皮層聯(lián)系來調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)，齒狀核病變使感覺傳入到運(yùn)動(dòng)皮層興奮的時(shí)程縮短［8］。
有人發(fā)現(xiàn)，損害猴的齒狀核及其傳出通路時(shí)可得到由破壞病灶引起的共濟(jì)失調(diào)和意向性震顫，由刺激病灶引起的運(yùn)動(dòng)過度和肌陣攣，由于齒狀核中的各個(gè)區(qū)域可能與大腦皮層不同的運(yùn)動(dòng)區(qū)域有聯(lián)系，因此齒狀核的不同核團(tuán)受到刺激放電引起不同部位的肌陣攣，肌陣攣并不是齒狀核嚴(yán)重的急性損害所致，而是慢性刺激所致。
三、臨床特征
RHS多在7～21歲發(fā)病，可發(fā)生于同一家族中，男女均可發(fā)病，為常染色體顯性遺傳外顯不全或常染色體隱性遺傳，故散發(fā)居多。突出表現(xiàn)為動(dòng)作性肌陣攣、癲癇發(fā)作和小腦性共濟(jì)失調(diào)。肌陣攣表現(xiàn)為短暫的、突發(fā)的、無規(guī)律性的肌肉收縮，可以是全身的或局限于一組或多組肌群，無意識(shí)喪失，對(duì)運(yùn)動(dòng)、光、聲音刺激很敏感，體位改變、睡眠和情緒變化均可使其發(fā)作或加重，可能是與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的感覺刺激的一種過激反應(yīng)，偶爾可以出現(xiàn)全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，但并不頻繁。肌陣攣常和小腦性共濟(jì)失調(diào)并存，表現(xiàn)為構(gòu)音不清、意向性震顫、辨距不良等，共濟(jì)失調(diào)可先與肌陣攣或在肌陣攣數(shù)年后出現(xiàn)小腦癥狀，早期可能由于小腦癥狀較輕而被肌陣攣所掩蓋。多數(shù)無智能減退或輕度的認(rèn)知障礙。本病進(jìn)展緩慢，不影響壽命。
四、臨床表現(xiàn)類似RHS的疾病
較常見的有：Unverricht-Lundborg�。ㄒ喾Q波羅的海肌陣攣），Lafora體病，神經(jīng)元蠟樣褐脂質(zhì)沉積癥，線粒體腦肌病MERRF型，Sialidosis病（櫻桃紅斑肌陣攣綜合征）［9］。
較少見的有:Gaucher病;GM2神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥，生物素反應(yīng)性腦病，運(yùn)動(dòng)性肌陣攣-腎臟損害綜合征，齒狀核紅核-蒼白球丘腦底核萎縮，Ekbom綜合征（PME、癡呆、脂肪瘤、骨骼畸形），May-White綜合征（PME、聽力喪失、共濟(jì)失調(diào)）等。
所有這些疾病都有獨(dú)特的生化及病理改變，亦具有不同的遺傳學(xué)特征，如線粒體腦肌病MERRF型屬母系遺傳，由于線粒體的結(jié)構(gòu)和功能異常所致，可伴有血及腦脊液乳酸和丙酮酸水平增高，肌活檢可見RRF纖維，目前已有人證實(shí)其基因突變的位點(diǎn)位于線粒體DNA的tRNALysA-G8344上［9，10］。Unverricht-Lundborg病肌陣攣較突出，生化及病理無異常，而Lafora體病智能減退較明顯，肌陣攣較輕，腦電圖顯示特征性枕葉癲癇波釋放，腦、肝、骨骼肌、皮膚活檢可見Lafora小體，神經(jīng)元蠟樣脂褐質(zhì)沉積癥與脂肪酸過氧化酶缺乏有關(guān)，Sialidosis病的病因是α-N-乙酰神經(jīng)胺酶和β-半乳糖苷酶缺乏，Gaucher病是由于葡萄糖腦苷酶缺乏等所致。由于上述疾病都可以引起肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)，臨床上很難將RHS與上述疾病區(qū)分開來，特別是Unverricht-Lundborg的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］（6～15歲起病，表現(xiàn)肌陣攣、強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、特征性腦電圖改變，呈進(jìn)行性)與RHS基本相同。Marsden等研究了30例過去診斷為RHS的病人，對(duì)其中13例進(jìn)行肌活檢，5例證實(shí)為線粒體腦肌病，而相當(dāng)一部分人病因不明，其中4例符合Unverricht-Lundborg的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故我們認(rèn)為，RHS不能作為一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體存在，而是一個(gè)臨床綜合征，可以由多種原因引起，臨床醫(yī)生也不能把RHS作為最后診斷，而應(yīng)從多方面排出上述疾病。
五、電生理改變
腦電圖改變雖無特異性，但腦電圖的研究有助于揭示RHS的病變范圍和類型，腦電圖上可見到廣泛或散在的棘波、多棘波、多棘慢波暴發(fā)，多為雙側(cè)，可被光刺激誘發(fā)，RHS不同的腦電圖改變可能反映不同的病因［8］。Bergamaso等發(fā)現(xiàn)，RHS病人的睡眠時(shí)快速眼動(dòng)睡眠消失，說明睡眠周期被破壞，并伴全身性肌陣攣發(fā)作，腦電圖上快速眼動(dòng)睡眠階段被陣發(fā)的棘波代替，經(jīng)椎動(dòng)脈注射異戊巴比妥可暫時(shí)抑制棘波，表明小腦和腦干在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中起作用。Benassi等發(fā)現(xiàn)快速眼動(dòng)睡眠、睡眠波、K-復(fù)合波和高尖波均減少。而Tassinari等［11］發(fā)現(xiàn)10例RHS病人的結(jié)果卻與之相反，所有病人的睡眠周期保留完好。清醒時(shí)可見4～5周期/秒的棘波，肌陣攣發(fā)作時(shí)肌電圖可見肌陣攣波，同時(shí)腦電圖上也可見棘波。Kunesch等觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)RHS病人手指受到刺激時(shí)，在感覺運(yùn)動(dòng)皮層可記錄到巨大的皮層電位，從手指受到刺激至肌陣攣出現(xiàn)的潛伏期明顯延長。
六、臨床診斷
RHS診斷主要依靠臨床特征，并且排除有關(guān)疾病。診斷要點(diǎn)：(1)7～21歲發(fā)病，有家族遺傳史，也可散發(fā)；(2)臨床特征:肌陣攣、小腦性共濟(jì)失調(diào)，可伴有癲癇發(fā)作，但不頻繁；(3)腦電圖顯示特征性的棘波、多棘波、棘慢波暴發(fā)。體感誘發(fā)電位可見巨大的皮層電位；(4)排除其他疾病:線粒體腦肌病、Sialidosis病、神經(jīng)節(jié)蠟樣脂褐質(zhì)沉積癥、Lafore體病、Gaucher病等。
七、治療及預(yù)后［12］
對(duì)本病的治療主要是針對(duì)肌陣攣，安定類和丙戊酸鈉是最有效的藥物，氯硝安定效果最好，聯(lián)合用藥較單一效果要好，如氯硝安定和丙戊酸鈉或撲癇酮等聯(lián)合用藥，嚴(yán)重病人甚至可以3種藥物聯(lián)合使用。對(duì)小腦性共濟(jì)失調(diào)尚無對(duì)癥治療的措施，物理療法和康復(fù)訓(xùn)練也很重要。本病進(jìn)展緩慢，不影響壽命，病程可持續(xù)數(shù)10年之久。
八、問題及展望
雖然對(duì)RHS的認(rèn)識(shí)已有70多年的歷史，但是目前對(duì)本病的認(rèn)識(shí)還比較膚淺，還存在一些問題值得進(jìn)一步探討：(1)RHS這一名稱并未被普遍認(rèn)可，其恰當(dāng)?shù)拿�、分類及與其他臨床表現(xiàn)類似的疾病相鑒別上還存在許多問題;(2)肌陣攣性癲癇和小腦性共濟(jì)失調(diào)的關(guān)系及其解剖和病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚;(3)運(yùn)動(dòng)性肌陣攣的存在使人們很難評(píng)價(jià)小腦功能;(4)原發(fā)性癲癇和肌陣攣的病人多年后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，是否與抗癲癇藥有關(guān);(5)區(qū)分肌陣攣和非癲癇性生理性肌陣攣從臨床和電生理上是十分困難的;(6)RHS與PME之間的關(guān)系很混亂，它們既不能完全等同，但又有重疊。
值得探討的問題是為什么肌陣攣、小腦性共濟(jì)失調(diào)、癲癇伴有或不伴有智能障礙這組臨床癥狀相似的疾病，其生化、病理及遺傳學(xué)基礎(chǔ)卻不同，肌陣攣和小腦性共濟(jì)失調(diào)同時(shí)出現(xiàn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及齒狀核病變的癥狀學(xué)意義何在。
參考文獻(xiàn)
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